Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2025
Paciente masculino, 35 anos de idade, em investigação de quadro de icterícia e dor abdominal, é submetido ao seguinte exame de imagem (imagem abaixo). Assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, o exame realizado e a estrutura apontada pela seta.\\n\\n
CPRE → Visualização fluoroscópica de vias biliares/pancreáticas via endoscopia; ducto cístico liga vesícula ao colédoco.
A CPRE é um procedimento diagnóstico e terapêutico que utiliza contraste radiopaco injetado via papila duodenal para mapear a árvore biliar, sendo essencial para identificar obstruções e variações anatômicas.
A anatomia biliar é um tema recorrente em provas de residência, exigindo que o candidato reconheça não apenas os nomes das estruturas, mas sua representação em exames de imagem. A CPRE destaca-se como uma ferramenta que une a endoscopia (para acessar a papila de Vater) e a radiologia (uso de fluoroscopia e contraste). O ducto cístico é uma peça-chave na cirurgia biliar. Sua identificação correta previne lesões iatrogênicas da via biliar principal. Na prática clínica, a obstrução deste ducto (geralmente por cálculos) leva à colecistite aguda, enquanto a obstrução distal ao seu encontro com o hepático comum (no colédoco) resulta em icterícia obstrutiva e colangite.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é indicada principalmente para o tratamento de patologias das vias biliares e pancreáticas. Suas principais aplicações incluem a retirada de cálculos no ducto colédoco (coledocolitíase), a drenagem de obstruções biliares causadas por neoplasias (como o tumor de Klatskin ou câncer de pâncreas), o tratamento de estenoses benignas e a abordagem de fístulas biliares pós-operatórias. Embora tenha sido muito utilizada para diagnóstico no passado, hoje é reservada majoritariamente para fins terapêuticos devido ao risco de complicações, sendo substituída pela colangioressonância para fins puramente diagnósticos.
No contexto de uma colangiografia (seja por CPRE, intraoperatória ou transparieto-hepática), o ducto cístico é identificado como a estrutura tubular que conecta a vesícula biliar ao ducto hepático comum, formando a partir desse ponto o ducto colédoco. Ele frequentemente apresenta um trajeto tortuoso e pode conter as válvulas espirais de Heister. Em exames contrastados, a visualização do preenchimento da vesícula biliar após a injeção de contraste no colédoco confirma a patência do ducto cístico. Sua localização anatômica é fundamental para a segurança em colecistectomias, compondo um dos limites do triângulo de Calot.
A complicação mais frequente da CPRE é a pancreatite pós-CPRE, ocorrendo em cerca de 3% a 10% dos casos, resultante da manipulação da papila ou injeção inadvertida de contraste no ducto pancreático. Outras complicações importantes incluem o sangramento (especialmente após a realização de papilotomia), a colangite (devido à introdução de bactérias em uma via biliar obstruída) e a perfuração duodenal ou biliar. O manejo preventivo envolve a seleção criteriosa de pacientes, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (como indometacina retal) e, em casos selecionados, a colocação de stents pancreáticos profiláticos.
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