HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Uma paciente de 44 anos de idade queixa-se de dor abdominal, principalmente em hipocôndrio direito, que se iniciou há dois dias. Relata febre de 38 ºC, associada ao quadro, além de náuseas. Ao exame, encontrava-se em bom estado geral, desidratada +/4+, anictérica, com abdome plano, flácido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito e com defesa em hipocôndrio direito. Realizou hemograma, que mostrou 14.500 leucócitos (normal até 10.000), bilirrubinas totais de 0,7 (normal até 1) e amilase de 137 (normal até 110). Fez ultrassom, que mostrou vesícula aumentada de volume, com múltiplos cálculos de até 1,2 cm em seu interior e com paredes delaminadas e com espessura de 6 mm. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. Na suspeita de coledocolitíase e na dúvida anatômica das vias biliares, a realização de colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia está indicada.
Dúvida anatômica ou suspeita de coledocolitíase → Colangiografia intraoperatória (CIO).
A CIO é o padrão-ouro para identificar cálculos na via biliar principal e prevenir lesões iatrogênicas em casos de anatomia difícil durante a colecistectomia.
A colecistectomia videolaparoscópica é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. A identificação precisa da 'Critical View of Safety' é essencial para evitar lesões de via biliar, que possuem alta morbidade. A colangiografia intraoperatória (CIO) surge como uma ferramenta diagnóstica e preventiva vital. No contexto de colecistite aguda, como no caso clínico, o processo inflamatório e o edema podem dificultar a identificação das estruturas do triângulo de Calot (ducto cístico, artéria cística e borda hepática). Além disso, a presença de leucocitose e alterações enzimáticas leves pode sugerir a migração de cálculos para o colédoco, reforçando a necessidade da CIO para descartar coledocolitíase residual que exigiria exploração da via biliar ou CPRE pós-operatória.
As indicações clássicas incluem a suspeita de coledocolitíase (baseada em exames laboratoriais como bilirrubinas elevadas ou imagem prévia), a presença de icterícia ou pancreatite biliar prévia, e, fundamentalmente, a dúvida anatômica durante a dissecção do triângulo de Calot para prevenir lesões iatrogênicas do ducto colédoco.
A CIO permite a visualização em tempo real da árvore biliar antes da clipagem e secção definitiva de estruturas. Ela confirma se o ducto identificado como cístico é realmente o cístico e não o colédoco, o que é crucial em casos de inflamação intensa (colecistite aguda) que distorce a anatomia local.
Existe um debate na literatura entre a colangiografia de rotina versus seletiva. Enquanto a rotina pode detectar cálculos assintomáticos e treinar a equipe, a seletiva foca em pacientes de alto risco, reduzindo custos e tempo cirúrgico. A maioria dos protocolos atuais recomenda a realização seletiva ou em caso de dúvida anatômica.
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