USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Mulher de 65 anos, apresenta quadro de icterícia, prurido e perda de peso (aproximadamente 4 kg) em 1 mês. Realizou ultrassonografia de abdome com dilatação das vias biliares intra-hepáticas bilateralmente. Exames laboratoriais com bilirrubinas totais = 16 mg/dL, bilirrubina direta = 14,9 mg/dL. Procurou serviço médico onde realizou ressonância magnética que evidenciou lesão na confluência dos ductos hepáticos compatível com colangiocarcinoma hilar tipo Bismuth IV, acometendo ductos biliares de segunda ordem bilateralmente e a artéria hepática direita. No momento, qual a conduta recomendada para o caso?
Bismuth IV + invasão arterial = Inoperabilidade → Foco em paliação com drenagem biliar.
O colangiocarcinoma Bismuth IV envolve ductos de segunda ordem bilateralmente, tornando a ressecção curativa inviável na maioria dos casos. A prioridade é o alívio da icterícia obstrutiva.
O colangiocarcinoma hilar, ou tumor de Klatskin, é um desafio cirúrgico devido à sua localização anatômica complexa na confluência biliar. A classificação de Bismuth-Corlette orienta a extensão da ressecção, mas o tipo IV frequentemente indica doença incurável. A conduta foca na qualidade de vida, utilizando drenagem biliar para reduzir a icterícia e o prurido, além de prevenir a insuficiência hepática obstrutiva. A avaliação da volumetria hepática é crucial apenas em casos potencialmente ressecáveis (Bismuth I-III), onde se planeja hepatectomias extensas.
A classificação de Bismuth-Corlette tipo IV define tumores que acometem a confluência dos ductos hepáticos e se estendem para os ductos de segunda ordem (segmentares) em ambos os lobos hepáticos, ou tumores multicêntricos. Essa extensão geralmente impossibilita a ressecção com margens livres, classificando o tumor como avançado e frequentemente irressecável.
Em casos de obstrução alta (hilar) e avançada, a drenagem transparieto-hepática (percutânea) costuma ser mais eficaz que a endoscópica (CPRE) para acessar múltiplos segmentos biliares isolados, reduzindo o risco de colangite e permitindo a descompressão de um volume hepático maior em anatomias complexas.
Os principais critérios incluem o envolvimento bilateral de ductos de segunda ordem (Bismuth IV), invasão da artéria hepática própria ou veia porta principal, invasão bilateral de estruturas vasculares ou atrofia de um lobo com invasão vascular contralateral, impedindo a manutenção de um remanescente hepático funcional.
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