UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Idoso de 72 anos, tabagista, procura o ambulatório de clínica médica, queixando-se de prurido e alteração da cor dos olhos e da pele. Ao exame físico, apresentava-se ictérico e hipocorado. À palpação de abdômen, evidenciou-se massa indolor de cerca de 5cm em região de hipocôndrio direito de consistência cística, e exames laboratoriais revelaram anemia, hiperbilirrubinemia e elevação de enzimas canaliculares. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:
Icterícia obstrutiva indolor + massa palpável em hipocôndrio direito (vesícula distendida) + anemia + tabagismo → suspeitar de neoplasia periampular/distal de via biliar.
A icterícia obstrutiva indolor, associada à palpação de uma massa cística indolor em hipocôndrio direito (sinal de Courvoisier-Terrier, indicando vesícula biliar distendida), hiperbilirrubinemia direta e elevação de enzimas canaliculares, em um paciente idoso e tabagista, sugere fortemente uma neoplasia obstrutiva distal da via biliar ou da cabeça do pâncreas. O colangiocarcinoma distal se encaixa perfeitamente nesse quadro.
O colangiocarcinoma distal é um tipo de câncer que se origina nos ductos biliares extra-hepáticos, próximo à ampola de Vater. É uma neoplasia agressiva, frequentemente diagnosticada em estágios avançados, o que dificulta o tratamento. A apresentação clínica clássica, como no caso descrito, é a icterícia obstrutiva indolor, que ocorre devido ao crescimento do tumor e à obstrução progressiva do fluxo biliar. A icterícia obstrutiva indolor, associada à palpação de uma massa cística indolor no hipocôndrio direito (que representa uma vesícula biliar distendida, conhecida como sinal de Courvoisier-Terrier), é altamente sugestiva de uma neoplasia periampular ou distal da via biliar, como o colangiocarcinoma distal ou câncer de cabeça de pâncreas. Os exames laboratoriais confirmam o padrão de icterícia obstrutiva com hiperbilirrubinemia direta e elevação de enzimas canaliculares (FA e GGT). A anemia pode ser um achado comum em neoplasias avançadas. O tabagismo é um fator de risco conhecido para diversas neoplasias, incluindo as do trato biliar. O diagnóstico diferencial inclui câncer de cabeça de pâncreas e ampuloma, que apresentam quadros clínicos semelhantes. O tumor de Klatskin é um colangiocarcinoma hilar (proximal), e o hepatocarcinoma geralmente não causa icterícia obstrutiva indolor com vesícula distendida, a menos que seja muito grande ou invada os ductos biliares de forma atípica. A compreensão desses sinais e sintomas é vital para o diagnóstico precoce e o manejo adequado.
É a presença de vesícula biliar palpável e indolor em um paciente com icterícia. Sugere obstrução distal da via biliar por uma neoplasia (câncer de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, ampuloma), pois a obstrução gradual permite a distensão da vesícula sem inflamação.
A icterícia obstrutiva é caracterizada por hiperbilirrubinemia predominantemente direta (conjugada), elevação acentuada de fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT), e, por vezes, aumento discreto de transaminases.
Fatores de risco incluem colangite esclerosante primária, doença de Caroli, cistos de colédoco, infecções parasitárias crônicas (Clonorchis sinensis), exposição a toxinas e, em menor grau, tabagismo e cirrose.
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