PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Uma mulher de 53 anos se apresenta na sua clínica com queixa de protuberância abdominal e desconforto ocasional. Diz que a protuberância piora quando fica em pé, causa dor ao longo do dia, quando ela está ativa, e parece estar aumentando ao longo do último ano. A paciente não apresenta sintomas obstrutivos neste momento. Tem um histórico de uma laparotomia mediana para trauma há 10 anos e um reparo de hérnia ventral há seis anos, com tela sintética. Teve um episódio de celulite no pós-operatório que foi tratado com antibióticos orais. A paciente tem diabetes, que é controlado com medicamentos orais, e, no mais, é saudável. No exame físico, tem um grande defeito abdominal palpável. A tomografia computadorizada revelou um defeito mediano de 6 cm, contendo omento e intestino delgado, bem como dois defeitos adicionais de 1cm, superiormente ao primeiro e sem evidência de obstrução.\nEm relação às hérnias ventrais, qual das seguintes opções está CORRETA?
Hérnia incisional = ↓ Colágeno tipo I (resistente) / ↑ Colágeno tipo III (imaturo).
A formação de hérnias ventrais secundárias está intimamente ligada a defeitos na síntese de colágeno, especificamente uma menor proporção de colágeno tipo I em relação ao tipo III.
As hérnias ventrais representam um desafio significativo na cirurgia geral, com as incisionais ocorrendo em até 15-20% das laparotomias medianas. A patogênese é multifatorial, envolvendo fatores técnicos (tensão na sutura), fatores do paciente (obesidade, tabagismo, diabetes) e, fundamentalmente, a biologia tecidual. \n\nA evidência científica atual aponta que pacientes herniários possuem uma alteração sistêmica no metabolismo do colágeno. A redução da razão colágeno I/III compromete a integridade estrutural da aponeurose. Além disso, o fechamento da parede abdominal com suturas contínuas de absorção lenta e técnica de 'small bites' tem se mostrado superior na prevenção, mas não anula o risco biológico intrínseco do indivíduo.
O colágeno tipo I é o principal componente da fáscia normal, caracterizando-se por fibras grossas, organizadas e com alta resistência tênsil. O colágeno tipo III é considerado 'imaturo' ou de reparação, com fibras finas e menor resistência. Em pacientes com hérnias incisionais, observa-se uma falha na maturação do colágeno, resultando em uma cicatriz com excesso de tipo III e déficit de tipo I, o que torna a parede abdominal mecanicamente mais frágil.
Estudos clínicos randomizados demonstraram que o reparo de hérnias ventrais com tela (mesh) reduz significativamente as taxas de recorrência em comparação com a sutura primária (técnica de 'tissue-to-tissue'). Isso ocorre porque a tela distribui a tensão de forma mais uniforme e induz uma resposta fibrótica que reforça a área de fraqueza biológica do colágeno do paciente.
Sim, significativamente. O diabetes mellitus prejudica a síntese de colágeno e a angiogênese, retardando a cicatrização. Infecções de sítio cirúrgico (como a celulite mencionada no caso) levam à degradação enzimática da matriz extracelular por metaloproteinases, enfraquecendo a linha de sutura e sendo um dos principais preditores para o desenvolvimento de hérnias incisionais futuras.
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