SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2023
Paciente do sexo feminino, de 39 anos de idade, natural e procedente de São Paulo – SP, sem comorbidades, procura atendimento no Centro de Saúde Escola por quadro de perda ponderal de 8 kg em 4 meses, tosse produtiva, febre baixa no início da noite, fadiga e nodulações cervicais. Ao exame, revela-se emagrecida, descorada 2+/4+, afebril, com nodulações endurecidas em cadeias cervicais anterior e posterior, com ausculta cardíaca sem alterações e estertores crepitantes em ápice direito. Realizou a radiografia de tórax apresentada a seguirConsidere que, após confirmação do diagnóstico do quadro pulmonar, a paciente receba o resultado de dois testes rápidos positivos para HIV e, posteriormente, seja realizada carga viral de 10.000 cópias/mL e contagem de linfócitos T CD4+ = 150 células/mL. Nesse caso, em relação ao tratamento do HIV e da patologia pulmonar, deve-se iniciar,
TB pulmonar + HIV (CD4 < 200) → iniciar RIPE imediatamente; TARV após 8 semanas para reduzir SIRI.
Em pacientes com coinfecção TB/HIV e contagem de CD4+ < 200 células/mL, o tratamento da tuberculose (esquema RIPE) deve ser iniciado imediatamente, e a terapia antirretroviral (TARV) deve ser postergada por 8 semanas para reduzir o risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI).
A coinfecção por Tuberculose (TB) e HIV é um desafio significativo na saúde pública global, sendo a TB a principal causa de morte entre pessoas vivendo com HIV. Pacientes com HIV, especialmente aqueles com contagens de linfócitos T CD4+ baixas (abaixo de 200 células/mL), são altamente suscetíveis à TB e apresentam formas mais graves e disseminadas da doença. O diagnóstico da TB nesses pacientes pode ser mais complexo devido a apresentações atípicas e menor sensibilidade dos testes diagnósticos convencionais. A perda ponderal, febre, tosse produtiva e linfadenopatias são achados comuns. O manejo da coinfecção TB/HIV exige uma cuidadosa coordenação entre o tratamento da tuberculose e a terapia antirretroviral (TARV). A prioridade é sempre iniciar o tratamento da TB imediatamente com o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol). A questão crucial é o momento de iniciar a TARV. Em pacientes com CD4+ < 200 células/mL, como no caso apresentado, a recomendação atual é postergar o início da TARV por 8 semanas após o início do tratamento da TB. Essa estratégia de postergação visa reduzir o risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI), uma condição que pode ocorrer quando o sistema imune, fortalecido pela TARV, reage de forma exagerada aos antígenos da TB, levando a um agravamento paradoxal dos sintomas ou ao surgimento de novas lesões. Após as 8 semanas, a TARV é introduzida, e ambos os tratamentos são continuados de forma concomitante, com monitoramento rigoroso para interações medicamentosas e efeitos adversos. Em pacientes com CD4+ mais elevado (>200 células/mL), a TARV pode ser iniciada mais precocemente, geralmente dentro de 2 a 4 semanas.
Em pacientes com coinfecção TB/HIV e CD4 < 200 células/mL, o tratamento para tuberculose (esquema RIPE) deve ser iniciado imediatamente. A terapia antirretroviral (TARV) deve ser postergada por 8 semanas para minimizar o risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI).
A SIRI é uma resposta inflamatória paradoxal que ocorre após o início da TARV em pacientes com infecções oportunistas, como a TB. A melhora da imunidade leva a uma resposta inflamatória exacerbada contra antígenos do patógeno, podendo agravar os sintomas da TB.
O esquema RIPE é composto por Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol. É a fase intensiva do tratamento da tuberculose, geralmente administrada nos primeiros dois meses, seguida por uma fase de manutenção.
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