UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2025
Um homem de 35 anos, PVH diagnosticado há 1 ano, nunca aderiu ao tratamento, procura atendimento médico com quadro de tosse seca há 2 meses, com febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso de 6 kg nos últimos 3 meses. Ao exame físico, apresenta-se emagrecido, com linfonodomegalias cervicais palpáveis, ausculta pulmonar sem alterações. Os exames laboratoriais mostram uma contagem de CD4 de 150 células/mm³ e uma carga viral elevada (120.000 cópias/mL). O raio-X de tórax revela infiltrado multinodular pulmonar difuso, bilateralmente. Não foi possível a coleta do escarro. Foi realizado o LF-LAM na urina, que foi positivo, e o LF-CrAg, que foi negativo. Diante desse quadro, a conduta mais adequada é
HIV + TB ativa (CD4 < 200) → Iniciar TB e TARV em 7 dias para ↓ mortalidade.
Em pacientes com coinfecção HIV-TB e CD4 < 200 células/mm³, a prioridade é iniciar o tratamento para tuberculose e, em seguida, a terapia antirretroviral (TARV) dentro de 7 dias. Essa estratégia reduz a mortalidade e o risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) grave, otimizando a recuperação imunológica.
A coinfecção HIV-Tuberculose (TB) é um desafio significativo de saúde pública, sendo a TB a principal causa de morte em pessoas vivendo com HIV. A imunodeficiência causada pelo HIV aumenta o risco de desenvolver TB ativa, de apresentações atípicas da doença e de desfechos desfavoráveis. Para residentes, o manejo dessa coinfecção exige conhecimento aprofundado das diretrizes e da interação entre os tratamentos. O caso clínico descreve um paciente com HIV não aderente ao tratamento, com CD4 de 150 células/mm³ e sintomas sugestivos de TB pulmonar (tosse, febre, sudorese noturna, perda de peso, linfonodomegalias). O infiltrado multinodular difuso no raio-X e o LF-LAM positivo na urina reforçam o diagnóstico de TB ativa, especialmente em um contexto de imunossupressão grave. O LF-LAM é um teste valioso para o diagnóstico de TB em pacientes com HIV e CD4 baixo. A conduta mais adequada, conforme as diretrizes atuais, é iniciar o esquema padrão para tuberculose e, em seguida, a terapia antirretroviral (TARV) dentro de 7 dias, dada a baixa contagem de CD4 (< 200 células/mm³). Essa estratégia de início precoce da TARV, após o início do tratamento da TB, demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com imunossupressão avançada, apesar do risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI). A substituição da rifampicina por rifabutina é considerada em algumas situações de interações medicamentosas com a TARV, mas a rifampicina é geralmente preferida quando possível.
Em pacientes com HIV, a TB pode apresentar-se com sintomas clássicos como tosse prolongada, febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso. No entanto, a apresentação pode ser atípica, com menor tosse e mais manifestações extrapulmonares ou disseminadas, especialmente em pacientes com CD4 muito baixo.
O teste LF-LAM (Lipoarabinomanana em urina) é um teste rápido e não invasivo que detecta um componente da parede celular do Mycobacterium tuberculosis na urina. É particularmente útil em pacientes com HIV e CD4 baixo (< 200 células/mm³), onde a baciloscopia de escarro pode ser negativa e a doença é mais frequentemente disseminada.
O momento ideal para iniciar a TARV em pacientes com coinfecção HIV-TB depende da contagem de CD4. Para CD4 < 50 células/mm³, a TARV deve ser iniciada dentro de 2 semanas após o início do tratamento da TB. Para CD4 entre 50 e 200 células/mm³, a TARV deve ser iniciada dentro de 7 dias. Para CD4 > 200 células/mm³, a TARV pode ser iniciada entre 2 e 8 semanas após o início da TB.
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