INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um homem de 42 anos de idade, morador de rua, usuário de crack e de drogas ilícitas injetáveis, comparece à Unidade de Saúde da Família apresentando quadro de tosse produtiva e febre ao final do dia, há 2 meses. Relata despertar na madrugada por sudorese, inapetência e perda ponderal de 20 kg no período. Ao exame físico, apresentava-se consciente, orientado, hipocorado (+/4+), anictérico, desidratado, febril (temperatura axilar = 37,8°C), com frequência cardíaca = 120 bpm e pressão arterial = 120 x 60 mmHg. Aparelho respiratório com tiragem intercostal bilateral e diminuição global do murmúrio vesicular. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2 tempos e bulhas hiperfonéticas. Abdome indolor à palpação superficial e levemente doloroso à palpação profunda sobre a loja hepática, hepatimetria a 2 cm do rebordo costal direito, de consistência lisa e borda romba. Baço palpável a 1,5 cm do rebordo costal esquerdo. Resultados de exames: • Teste rápido para HIV positivo; • Hemograma completo: o Hemoglobina = 8,0 g/dL (normal de 12 a 15 g/dL); o Hematócrito = 24% (normal = 35 a 45%); o Leucopenia = 800 leucócitos/mm³ (normal entre 4.000 e 11.000/mm³). • Pesquisa de BAAR negativa em 3 amostras de escarro. Foi realizada tomografia computadorizada de tórax, reproduzida na figura a seguir: A partir do quadro clínico, laboratorial e da imagem apresentada, qual seria uma conduta terapêutica adequada?
TB + HIV → Iniciar RIPE primeiro; TARV após 2-8 semanas para reduzir risco de SIRI.
O manejo da coinfecção TB-HIV prioriza o tratamento da tuberculose para reduzir a carga bacilar antes de restaurar a imunidade com a TARV, prevenindo a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune.
A coinfecção HIV-Tuberculose representa um desafio clínico devido à imunopatogênese compartilhada. A tuberculose acelera a progressão do HIV, enquanto o HIV aumenta em até 30 vezes o risco de reativação da TB latente ou progressão de infecção primária. O diagnóstico em pacientes com HIV avançado pode ser difícil, pois a apresentação clínica é frequentemente atípica (formas extrapulmonares ou disseminadas) e a baciloscopia de escarro apresenta menor sensibilidade devido à ausência de cavitações pulmonares. As diretrizes atuais enfatizam o tratamento da TB como prioridade imediata. O esquema RIPE padrão (2 meses de fase de ataque e 4 meses de manutenção) é eficaz, mas exige monitoramento rigoroso da função hepática. A introdução da TARV deve ser estratificada pelo risco de SIRI versus risco de progressão da imunodeficiência. O uso de testes rápidos moleculares (TRM-TB) e a cultura para micobactérias são essenciais para o diagnóstico precoce e detecção de resistência, garantindo um desfecho favorável para o paciente.
O início simultâneo da Terapia Antirretroviral (TARV) e do esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) é evitado devido a três fatores principais: o risco elevado de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI), a sobreposição de efeitos colaterais e a complexidade das interações medicamentosas. A SIRI ocorre quando a recuperação do sistema imune gera uma resposta inflamatória exacerbada contra antígenos micobacterianos presentes, podendo causar piora clínica paradoxal. Além disso, ambas as terapias são hepatotóxicas, dificultando o manejo de eventos adversos se iniciadas juntas. O Ministério da Saúde recomenda iniciar o RIPE e aguardar de 2 a 8 semanas para introduzir a TARV, dependendo da contagem de CD4.
A contagem de linfócitos T CD4+ é o principal determinante para o tempo de espera entre o início do tratamento da tuberculose e a TARV. Em pacientes com imunossupressão grave (CD4 < 50 células/mm³), a TARV deve ser iniciada precocemente, geralmente após 2 semanas de RIPE, pois o risco de morte por outras infecções oportunistas supera o risco de SIRI. Para pacientes com CD4 > 50 células/mm³, pode-se aguardar até a 8ª semana (final da fase de ataque do RIPE). No caso de tuberculose meníngea, a TARV deve ser adiada por pelo menos 4 a 8 semanas, independentemente do CD4, devido ao risco de inflamação intracraniana fatal por SIRI.
A Rifampicina é um potente indutor do citocromo P450 (CYP3A4), o que reduz significativamente os níveis séricos de diversos antirretrovirais, especialmente os Inibidores de Protease (IP) e alguns Inibidores de Integrase. No esquema preferencial brasileiro (Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir), quando o paciente usa Rifampicina, é necessário ajustar a dose do Dolutegravir para 50mg de 12/12 horas (em vez de uma vez ao dia). Se o paciente precisar usar um Inibidor de Protease, a Rifampicina deve ser substituída pela Rifabutina, que possui menor potencial de indução enzimática, permitindo a manutenção da eficácia da TARV.
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