HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2023
Homem, 30 anos, tem diagnóstico recente de síndrome de imunodeficiência adquirida, com linfócitos TCD4 35/mm³ e PCR quantitativo 290.000 cópias/mL. Foi internado em enfermaria para investigação de síndrome consumptiva com perda de 10kg(80 para 70 kg), febre vespertina e tosse seca. Não foi possível coletar amostra para baciloscopia em escarro. Então, foi realizado lavado broncoalveolar após broncoscopia com biópsia transbrônquica que evidenciou esboço granulomatoso com coloração de Ziehl Nielsen positiva. Para este caso clínico a conduta terapêutica é:
HIV + TB ativa com CD4 < 50 → Iniciar RIPE, adiar TARV por 2-8 semanas para reduzir risco de SRIS.
Em pacientes com coinfecção HIV-TB e contagem de CD4 muito baixa (<50 células/mm³), a prioridade é iniciar o tratamento da tuberculose (RIPE) e adiar a Terapia Antirretroviral (TARV) por 2 a 8 semanas. Essa estratégia visa reduzir o risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SRIS), uma complicação grave que pode ocorrer quando o sistema imune se recupera rapidamente e reage intensamente aos antígenos da TB.
A coinfecção HIV-Tuberculose é um desafio global de saúde pública, sendo a TB a principal causa de morte em pessoas vivendo com HIV. A interação entre as duas doenças é complexa, com o HIV acelerando a progressão da TB e a TB influenciando a progressão do HIV. O manejo adequado é crucial para melhorar os desfechos clínicos. A fisiopatologia da SRIS envolve a restauração da função imune mediada por células T, levando a uma resposta inflamatória exacerbada contra os antígenos do Mycobacterium tuberculosis. O diagnóstico da TB em pacientes com HIV pode ser desafiador devido a apresentações atípicas e baciloscopia negativa. Métodos como lavado broncoalveolar e biópsias são frequentemente necessários. O tratamento da coinfecção requer uma abordagem cuidadosa para otimizar a eficácia e minimizar a toxicidade e a SRIS. A sequência de início do tratamento da TB e da TARV é fundamental, especialmente em pacientes com imunossupressão grave (CD4 < 50 células/mm³), onde o adiamento da TARV por algumas semanas é recomendado para reduzir o risco de SRIS grave, conforme as diretrizes atuais.
A SRIS é uma resposta inflamatória paradoxal que ocorre em pacientes com HIV e TB que iniciam a TARV. Com a melhora da imunidade, o sistema imune reage de forma exagerada aos antígenos da TB, podendo agravar os sintomas da tuberculose ou causar novas manifestações clínicas.
A recomendação depende da contagem de CD4. Se CD4 < 50 células/mm³, inicia-se o tratamento da TB (RIPE) e a TARV é adiada por 2 a 8 semanas. Se CD4 > 50 células/mm³, a TARV pode ser iniciada mais precocemente, geralmente dentro de 2 semanas após o início do tratamento da TB.
O esquema RIPE é composto por Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol. É a terapia de primeira linha para a tuberculose sensível a medicamentos, com duração e fases específicas de tratamento.
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