UDI 24h - Hospital UDI Teresina (PI) — Prova 2021
Uma mulher de 34 anos apresenta sangramento uterino significativo após parto vaginal complicado por descolamento de placenta. Ela apresenta também sangramento a partir de múltiplos locais de punção venosa. Qual das alternativas a seguir é a melhor terapia?
Sangramento pós-parto + múltiplos sítios de punção → Coagulopatia (CIVD) = Corrigir a causa e a coagulopatia.
Em casos de hemorragia pós-parto associada a sangramento em múltiplos locais de punção, a suspeita principal é de coagulopatia, frequentemente Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD). O descolamento de placenta é uma causa comum de CIVD obstétrica. O tratamento primordial é a correção da coagulopatia subjacente e da causa primária, e não apenas medidas locais para o sangramento uterino.
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna globalmente. O descolamento prematuro de placenta é uma emergência obstétrica que, além de causar HPP por atonia uterina ou trauma, pode desencadear uma Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) devido à liberação de tromboplastina tecidual. A CIVD é uma condição grave caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação, levando à formação de microtrombos e, paradoxalmente, a sangramentos devido ao consumo de fatores de coagulação e plaquetas. O reconhecimento precoce da CIVD é crucial para o manejo adequado e para evitar desfechos catastróficos. O diagnóstico da CIVD deve ser suspeitado em pacientes com sangramento excessivo de múltiplos locais, além do sítio uterino, como em punções venosas, gengivas ou nariz. A avaliação laboratorial inclui hemograma completo (plaquetas), tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), fibrinogênio e D-dímero. O controle glicêmico rigoroso é fundamental para prevenir complicações maternas e fetais, como macrossomia e hipoglicemia neonatal. O tratamento da CIVD é multifacetado e foca na correção da causa subjacente (neste caso, a resolução do descolamento de placenta, que implica no parto) e na reposição dos componentes sanguíneos deficientes. Isso inclui transfusão de concentrado de hemácias para anemia, plasma fresco congelado para repor fatores de coagulação, crioprecipitado para fibrinogênio e plaquetas. Medidas locais para o sangramento uterino, como massagem uterina e uterotônicos, são importantes, mas não suficientes para a CIVD. A histerectomia é uma medida de último recurso para HPP refratária, mas não corrige a coagulopatia sistêmica.
Os sinais de coagulopatia incluem sangramento excessivo e persistente de múltiplos locais (útero, sítios de punção venosa, mucosas), equimoses e petéquias. A falha em formar coágulos firmes no local do sangramento uterino também é um indicativo.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com fluidos e hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas), correção da coagulopatia com fatores de coagulação e, se possível, tratamento da causa subjacente, como a remoção do feto e placenta no descolamento.
O descolamento de placenta libera tromboplastina tecidual para a circulação materna, ativando a cascata de coagulação de forma descontrolada. Isso leva ao consumo excessivo de fatores de coagulação e plaquetas, resultando em sangramento paradoxal.
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