SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2015
J.S.S., de 22 anos, do sexo masculino, foi admitido no pronto-socorro após ferimento por arma branca em região abdominal. Familiares negaram o uso de álcool ou drogas ilícitas. Ao exame físico, o paciente apresentava-se com sangramento ativo de grande monta e desorientado no tempo e espaço. Os sinais vitais eram: FC: 132 bpm; PA: 80 x 40 mmHg; FR: 35 irpm; peso: 82 Kg. J.S.S, foi adequadamente conduzido pelo médico emergencista e evoluiu com melhora clínica gradativa. No terceiro dia de internação hospitalar, apresentou recorrência do quadro de hipotensão, taquicardia e taquidispneia, dessa vez acompanhado de febre, leucocitose, sem sangramento ativo. Recebeu o diagnóstico de choque séptico e foram iniciadas adequadamente as medidas terapêuticas. No segundo dia de antimicrobiano, o paciente apresentava-se sem melhora significativa e com sangramento importante ao redor do orifício de inserção do acesso venoso central, além de melena. Os exames laboratoriais eram: hemograma: Hb: 10,4 g/dl; Ht: 31%; leucócitos totais: 14.500/µl; plaquetas: 75.000/µl. Presença de moderada quantidade de esquizócitos em lâmina de sangue periférico; d-dímeros: 1000 ng/ml (VR: inferior a 500 ng/dl). TAP: RNI de 6,5; TTPA: relação P/N 3,5 (VR: 0,8-1,2). Fibrinogênio: 130 mg/dl (VR: 150: 150-370 mg/dl). Nesse caso, qual é a conduta hematológica adequada?
CIVD em choque séptico → Reposição de fatores de coagulação (PFC) e plaquetas se sangramento ativo e disfunção grave.
O paciente apresenta um quadro de choque séptico complicado por coagulopatia grave, com sangramento ativo, plaquetopenia, prolongamento de TAP/TTPA, fibrinogênio baixo e d-dímeros elevados, além de esquizócitos. Isso é altamente sugestivo de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD). A conduta hematológica adequada para CIVD com sangramento ativo é a reposição de fatores de coagulação (plasma fresco congelado) e plaquetas.
A sepse é uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. O choque séptico é um subtipo de sepse no qual as anormalidades circulatórias e metabólicas celulares subjacentes são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. Uma complicação grave e comum da sepse é a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD). A CIVD é uma síndrome adquirida caracterizada pela ativação sistêmica da coagulação, levando à formação generalizada de trombos de fibrina na microvasculatura, o que consome fatores de coagulação e plaquetas. Isso resulta em sangramento paradoxal e trombose. O diagnóstico é laboratorial, com plaquetopenia, prolongamento de TAP e TTPA, fibrinogênio baixo, e d-dímeros elevados, além da presença de esquizócitos no esfregaço periférico. O tratamento da CIVD é primariamente o tratamento da doença subjacente (neste caso, o choque séptico). Para a coagulopatia em si, a conduta hematológica adequada para CIVD com sangramento ativo é a reposição de componentes sanguíneos: plasma fresco congelado (PFC) para repor fatores de coagulação e transfusão de plaquetas se a contagem for <50.000/µL e houver sangramento. O crioprecipitado é reservado para hipofibrinogenemia grave.
A CIVD é diagnosticada pela presença de plaquetopenia, prolongamento de TAP e TTPA, fibrinogênio baixo, e aumento dos produtos de degradação da fibrina (como d-dímeros), especialmente em um contexto de doença subjacente grave como sepse.
O plasma fresco congelado (PFC) é indicado na CIVD com sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos, para repor múltiplos fatores de coagulação deficientes e corrigir o TAP/TTPA prolongado.
A transfusão de plaquetas é indicada se houver sangramento ativo e contagem de plaquetas <50.000/µL. O crioprecipitado é usado para repor fibrinogênio em casos de hipofibrinogenemia grave (<100 mg/dL), especialmente se o PFC não for suficiente.
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