MedEvo Simulado — Prova 2026
Paciente do sexo feminino, 52 anos, submetida a colecistectomia laparoscópica por colecistite aguda. O relato operatório descreve uma cirurgia laboriosa, com processo inflamatório intenso no pedículo hepático e sangramento moderado durante a dissecção do triângulo de Calot, sendo necessária a aplicação de múltiplos clipes metálicos para hemostasia. No 5º dia de pós-operatório, a paciente apresenta dor abdominal difusa, anorexia e icterícia progressiva (Bilirrubina Total: 4,5 mg/dL; Bilirrubina Direta: 3,8 mg/dL; Fosfatase Alcalina: 520 U/L). A tomografia computadorizada demonstra volumosa coleção em leito vesicular e dilatação das vias biliares intra-hepáticas. É realizada uma Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), que evidencia uma interrupção completa e abrupta do ducto hepático comum, com o coto proximal localizado a 1,2 cm da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. De acordo com a classificação de Strasberg, essa lesão é definida como:
Strasberg E2 = Lesão do ducto hepático comum com coto proximal < 2 cm da confluência.
A classificação de Strasberg detalha lesões de vias biliares; o tipo E refere-se a lesões circunferenciais maiores, subdivididas pela distância da confluência hilar (E1 > 2cm, E2 < 2cm).
As lesões iatrogênicas das vias biliares são complicações graves da colecistectomia, ocorrendo em cerca de 0,3% a 0,5% dos casos laparoscópicos. A 'técnica da visão crítica de segurança' de Strasberg é a principal medida preventiva. Quando a lesão ocorre, a classificação de Strasberg é fundamental para o planejamento terapêutico. Lesões menores (A a D) podem muitas vezes ser tratadas endoscopicamente, enquanto lesões maiores (tipo E) frequentemente exigem reconstrução cirúrgica complexa. O prognóstico depende da identificação precoce, do controle de infecções e da qualidade da reconstrução biliar inicial.
A classificação de Strasberg tipo E (derivada da classificação original de Bismuth) refere-se a lesões circunferenciais maiores dos ductos biliares principais. Elas são subdivididas de E1 a E5 com base na localização anatômica em relação à confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. E1: coto proximal > 2 cm da confluência; E2: coto < 2 cm da confluência; E3: na confluência (preserva união); E4: destrói a confluência; E5: envolve o ducto setorial direito anômalo associado à lesão do ducto comum.
Suspeita-se de lesão biliar iatrogênica em pacientes que apresentam dor abdominal persistente, anorexia, náuseas, febre ou icterícia progressiva nos primeiros dias após uma colecistectomia. Laboratorialmente, observa-se aumento de bilirrubinas (predomínio direto) e enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT). Exames de imagem como ultrassonografia ou TC podem mostrar coleções (bilomas) ou dilatação de vias biliares. A confirmação diagnóstica e anatômica geralmente requer CPRE ou colangiorressonância.
O manejo inicial foca na estabilização do paciente, drenagem de coleções abdominais (bilomas) e controle da sepse, se presente. Uma vez definida a anatomia da lesão (Strasberg E2 indica interrupção completa próxima ao hilo), o tratamento definitivo geralmente é cirúrgico, através de uma derivação biliodigestiva, sendo a hepaticojejunostomia em Y-de-Roux a técnica de escolha, preferencialmente realizada por cirurgião hepatobiliar experiente em ambiente terciário.
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