PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2020
Cristina, 57 anos, obesa, multípara, dá entrada no pronto atendimento do Hospital Cajuru referindo dor em hipocôndrio direito tipo cólica de forte intensidade, de início há 5 dias após dieta gordurosa. Cita náusea e vômitos associa- dos. Nega febre alta. Nega melhora da dor com o uso de sintomáticos domiciliares. Segundo episódio de dor neste último mês. Nega investigação médica prévia. Durante a verificação inicial hospitalar, realizaram-se exames laboratoriais e ecografia abdominal. Hemograma infeccioso, ausência de alterações das provas de função hepática, bilirrubina total de 3 às custas de bilirrubina direta 2,1, transaminases normais e aumento leve de fosfatase alcalina e gama GT. Amilase e lipase sem alterações. Ecografia de abdome com espessamento de parede de vesícula biliar, cálculo impactado no infundíbulo de 2,1 cm, líquido perivesicular, Murphy ecográfico positivo. Sobre o caso clínico apresentado, assinale certo ou errado para a afirmação a seguir. Uma das principais situações relacionadas com a lesão de vias biliares durante a colecistectomia é a presença de vesícula escleroatrófica. No momento da dissecção e isolamento do ducto cístico, quando ao angular a bolsa de Hartmann medialmente, o cirurgião retifica o cístico, muitas vezes curto e inflamado, e disseca erroneamente o ducto hepatocolédoco fazendo a lesão completa da via biliar principal – Lesão tipo IV de Stweart-Way.
Stewart-Way III = transecção do colédoco por confusão com cístico; Tipo IV = lesão do ducto hepático direito.
A lesão clássica por tração excessiva que retifica o colédoco, levando à sua transecção completa ao ser confundido com o cístico, é a Stewart-Way Tipo III. O Tipo IV envolve o ducto hepático direito.
A colecistectomia laparoscópica é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo, mas carrega o risco de lesões iatrogênicas das vias biliares (LIVB). A classificação de Stewart-Way é fundamental para entender o mecanismo dessas lesões. O erro descrito no enunciado — a retificação e transecção do colédoco — é o mecanismo fisiopatológico da lesão Tipo III, e não da Tipo IV. A presença de inflamação crônica (vesícula escleroatrófica) ou aguda intensa distorce a anatomia, aumentando o risco de confusão entre o cístico e a via biliar principal. O reconhecimento precoce dessas lesões é crucial para o prognóstico, exigindo muitas vezes reconstruções complexas como a hepaticojejunostomia em Y de Roux.
A lesão Tipo III é a mais comum em colecistectomias laparoscópicas. Ocorre quando o cirurgião confunde o ducto colédoco ou o hepático comum com o ducto cístico devido à tração cefálica excessiva na bolsa de Hartmann. Isso retifica a via biliar principal, levando à sua transecção completa e, frequentemente, à remoção de um segmento da via biliar. É a lesão 'clássica' da era laparoscópica.
Enquanto o Tipo III envolve a via biliar principal (colédoco/hepático comum), o Tipo IV refere-se especificamente à lesão do ducto hepático direito. Isso geralmente acontece quando o cirurgião confunde o ducto hepático direito (ou um ducto setorial direito aberrante) com o ducto cístico, realizando a ligadura ou transecção inadvertida deste canal biliar segmentar.
A principal estratégia é a obtenção da 'Visão Crítica de Segurança' de Strasberg. Ela exige: 1. Limpeza do triângulo de Calot de todo tecido gorduroso e fibroso; 2. Descolamento da base da vesícula do leito hepático (terço inferior); 3. Identificação de apenas duas estruturas entrando na vesícula (ducto cístico e artéria cística).
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