MedEvo Simulado — Prova 2026
Uma paciente de 72 anos, com diagnóstico prévio de coledocolitíase e episódios recorrentes de colangite leve, é submetida a uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para limpeza da via biliar. Durante o procedimento, foi realizada uma papilotomia ampla e extração de dois cálculos de 8 mm com cesta de Dormia. Cerca de seis horas após o término do exame, a paciente desenvolve dor epigástrica de forte intensidade, com irradiação para a região lombar direita, associada a náuseas e um episódio de vômito. Ao exame físico, apresenta-se taquicárdica (108 bpm), afebril, com abdome levemente distendido e doloroso à palpação profunda em andar superior, porém sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelam amilase de 320 U/L (valor de referência até 110 U/L) e leucocitose de 13.500/mm³. Uma tomografia computadorizada de abdome com contraste oral e venoso foi realizada, demonstrando a presença de pequenas bolhas de gás localizadas no espaço pararenal anterior direito, circundando a segunda porção duodenal, sem evidência de extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal ou coleções líquidas peripancreáticas. Com base na classificação de Stapfer para complicações pós-CPRE, assinale a alternativa que apresenta a classificação correta e a conduta inicial mais adequada:
Gás retroperitoneal pós-CPRE (Stapfer II) → Tratamento conservador (Jejum + ATB + Vigilância).
Perfurações Stapfer tipo II são periampulares e, na ausência de extravasamento maciço de contraste ou peritonite, devem ser manejadas conservadoramente.
A Classificação de Stapfer é essencial para definir a conduta em complicações de CPRE: Tipo I (parede duodenal - cirúrgico), Tipo II (periampular - clínico), Tipo III (ducto biliar - clínico/endoscópico) e Tipo IV (ar retroperitoneal isolado - observação). O espaço pararenal anterior direito é o local clássico de acúmulo de gás em perfurações retroperitoneais duodenais. A estabilidade hemodinâmica e a ausência de sinais de irritação peritoneal são os principais guias para manter o tratamento conservador. A evolução laboratorial (leucocitose e PCR) e o exame físico seriado ditam a necessidade de mudança para abordagem cirúrgica.
A perfuração Stapfer tipo II refere-se a lesões periampulares, geralmente resultantes da esfincterotomia ou papilotomia durante a CPRE. Caracteriza-se pela presença de ar ou contraste no espaço retroperitoneal (espaço pararenal anterior direito). É a forma mais comum de perfuração relacionada ao procedimento e difere do tipo I, que é uma lesão da parede duodenal lateral (intraperitoneal).
O manejo inicial é preferencialmente conservador. Consiste em jejum absoluto, hidratação venosa vigorosa, antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo gram-negativos e anaeróbios) e monitorização clínica rigorosa. A cirurgia é reservada para casos com falha do tratamento clínico, sepse persistente, grandes coleções não drenáveis ou extravasamento maciço de contraste.
Ambas apresentam dor epigástrica e elevação de amilase. No entanto, a perfuração Stapfer II frequentemente apresenta dor que irradia para as costas/região lombar direita e a tomografia revela gás retroperitoneal. Na pancreatite, a amilase costuma ser mais elevada (>3x o limite) e a TC mostra edema pancreático ou coleções peripancreáticas, sem ar extraluminal duodenal.
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