HSJ - Hospital São José (PR) — Prova 2023
"Em 2000, foi criada, pela Lei nº 9.961/2000, a Agência Nacional de Saúde (ANS) - autarquia responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à saúde. Diferente da experiência de outros países, nos quais a saúde suplementar é feita a partir da própria atividade econômica, o governo brasileiro optou por regular o que é oferecido pelos planos de saúde, tendo como principais objetivos corrigir as distorções quanto às seleções de risco e preservar a competitividade do mercado". Saúde suplementar no Brasil: o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação do setor. Physis. 2008. Assinale a alternativa correta: Com relação à medicina privada, as operadoras de plano de saúde podem ser classificadas conforme o seu funcionamento. Associe as colunas e assinale a alternativa correta. A- Seguradoras especializadas em saúde. B- Autogestões. C- Cooperativas médicas. D- Administradoras de benefícios. I. Pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, que opera plano de saúde, criada por empresas, associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais, ou assemelhados, com o objetivo de prestar assistência à saúde exclusivamente a seus empregados, ex-empregados, administradores, ex-administradores, associados e dependentes do grupo familiar. II. São operadoras que não possuem rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços. Também são obrigadas a prever a livre escolha, em que os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora, reembolsando o beneficiário dentro de limites contratualizados. III. Pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados coletivos de assistência à saúde. Quando relacionada a entidades profissionais, contribui para identificar produtos mais adequados a esta coletividade e a reduzir os custos. IV. De acordo com a Lei n o 5.764/71 (Lei das Cooperativas), a cooperativa é uma sociedade de pessoas que reciprocamente se obrigam a contribuir com bens ou serviços para o exercício de uma atividade econômica. As cooperativas médicas são operadoras que podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros.
Autogestão = grupo restrito; Seguradora = livre escolha/reembolso; Cooperativa = sociedade de pessoas.
A regulação da saúde suplementar pela ANS classifica operadoras por natureza jurídica e operacional para mitigar seleções de risco e garantir competitividade.
A regulação da saúde suplementar no Brasil, estabelecida pela Lei nº 9.961/2000, criou a ANS para fiscalizar um setor complexo. A diferenciação entre as operadoras é fundamental para a gestão em saúde, pois cada modelo possui exigências de capital, margens de solvência e regras de rede distintas. Enquanto as seguradoras focam no risco financeiro e reembolso, as cooperativas e medicinas de grupo frequentemente verticalizam serviços para controlar custos. As autogestões representam um modelo de custo assistencial direto, sem o componente de lucro comercial, sendo vitais para grandes corporações e órgãos públicos.
São entidades sem fins lucrativos que operam planos de saúde exclusivamente para um grupo fechado, como empregados de uma empresa, associados de um sindicato ou fundação. Elas não comercializam planos para o público em geral, focando na assistência ao seu próprio corpo funcional e dependentes, o que reduz custos administrativos e foca na gestão direta do cuidado.
Seguradoras especializadas em saúde não possuem rede própria, operando via rede referenciada e obrigatoriamente oferecendo reembolso (livre escolha). Já as cooperativas médicas são sociedades de pessoas (médicos) que podem ter rede própria ou contratada e comercializam planos para pessoas físicas e jurídicas, baseando-se na Lei 5.764/71.
Elas não são operadoras de assistência à saúde no sentido estrito de prestar serviços médicos, mas sim pessoas jurídicas que propõem a contratação de planos coletivos como estipulantes ou prestam serviços de consultoria e gestão para empresas contratantes, auxiliando na redução de custos e seleção de produtos adequados.
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