HR Presidente Prudente - Hospital Regional de Presidente Prudente (SP) — Prova 2025
Homem de 34 anos apresentou-se em consulta com uma tumoração em região inguinal direita há 8 meses, que aumenta com esforços. Nega dor ou vermelhidão local. Nega cirurgias prévias. No exame físico, o cirurgião realizou a manobra de Landivar e, pelo exame, o abaulamento pôde ser notado na ponta do seu dedo indicador. Indicada cirurgia e, durante ela, observou-se que o anel inguinal interno estava dilatado, e a parede inguinal posterior estava intacta. O diagnóstico do paciente é hérnia inguinal classificada como:
Nyhus II = Hérnia Indireta + Anel inguinal interno dilatado + Parede posterior INTACTA.
A classificação de Nyhus é cirúrgica e avalia três componentes: o anel inguinal interno, a parede posterior e o tipo de hérnia. O tipo II representa uma hérnia indireta clássica em adultos, onde o defeito principal é a dilatação do anel, sem fraqueza associada da parede posterior.
A classificação de Nyhus é um sistema amplamente utilizado para categorizar as hérnias da região inguinal, baseando-se nos achados anatômicos intraoperatórios. Ela é fundamental para padronizar a descrição das hérnias e orientar a escolha da técnica cirúrgica. A classificação divide as hérnias em quatro tipos principais, com subdivisões. O caso descrito apresenta as características clássicas de uma hérnia Nyhus tipo II. Trata-se de uma hérnia inguinal indireta, evidenciada pela manobra de Landivar e pela origem no anel inguinal interno. O achado intraoperatório de um anel inguinal interno dilatado, mas com a parede inguinal posterior (assoalho do canal) intacta, é a definição precisa do tipo II. Este padrão é comum em adultos, representando uma progressão da hérnia tipo I (anel interno normal). É crucial diferenciar o tipo II do tipo IIIa. O tipo IIIa corresponde a uma hérnia direta, na qual o defeito primário é uma fraqueza ou ruptura da fáscia transversalis na parede posterior. O tipo IIIb refere-se a uma hérnia indireta grande o suficiente para enfraquecer a parede posterior. A correta classificação intraoperatória permite ao cirurgião escolher a melhor estratégia de reparo, seja um reforço simples do anel ou uma reconstrução completa da parede posterior.
Os critérios são: ser uma hérnia inguinal indireta, apresentar dilatação do anel inguinal interno e, crucialmente, ter a parede inguinal posterior (fáscia transversalis no trígono de Hesselbach) intacta e sem fraqueza.
Ambas são hérnias indiretas com parede posterior normal. A diferença está no anel inguinal interno: no tipo I, o anel tem tamanho normal (típico de crianças e jovens), enquanto no tipo II, o anel está dilatado, mas sem deslocar ou enfraquecer a parede posterior.
A manobra de Landivar consiste na introdução do dedo indicador no canal inguinal. Se, ao pedir para o paciente tossir, o abaulamento é sentido na ponta do dedo, isso sugere uma hérnia indireta, que desce pelo canal. Se o abaulamento é sentido na polpa do dedo, sugere uma hérnia direta, que protrui pela parede posterior.
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