UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2024
Homem de 72 anos, com queixa de dor inguinal esquerda associada a esforço físico, há 6 meses. Percebe aumento do volume inguino-escrotal no fim do dia que melhora quando acorda. No exame físico, identificado protusão saindo pelo anel inguinal interno esquerdo dilatado durante a manobra de Valsalva. Considerando a classificação de Nyhus, assinale a alternativa que indica o Tipo que representa este caso.
Hérnia indireta + anel interno dilatado + parede posterior íntegra = Nyhus Tipo II.
A classificação de Nyhus diferencia as hérnias inguinais pela anatomia do defeito. O Tipo II refere-se especificamente à hérnia indireta com dilatação do anel interno, sem comprometer a parede posterior.
A classificação de Nyhus é fundamental na cirurgia herniária para padronizar a descrição dos achados intraoperatórios e guiar a conduta. Ela se baseia na integridade do anel inguinal interno e da parede posterior (fáscia transversalis). O reconhecimento do Tipo II é comum em adultos jovens e idosos com hérnias indiretas de longa data que ainda não evoluíram para a destruição completa do assoalho inguinal. Na prática clínica, a distinção entre hérnia direta e indireta é feita pela relação com os vasos epigástricos inferiores: as indiretas são laterais a esses vasos, enquanto as diretas são mediais, ocorrendo no triângulo de Hesselbach. O tratamento padrão-ouro atual para a maioria desses casos envolve a técnica de Lichtenstein (tensão zero com tela), embora abordagens laparoscópicas (TAPP ou TEP) ganhem cada vez mais espaço.
Ambas são hérnias inguinais indiretas. O Tipo I ocorre tipicamente em crianças e lactentes, onde o anel inguinal interno apresenta diâmetro normal. Já o Tipo II ocorre quando há dilatação do anel inguinal interno, mas a parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis) permanece íntegra e preservada, sem abaulamentos diretos associados.
O Tipo III engloba defeitos da parede posterior. É subdividido em: III A para hérnias diretas; III B para hérnias indiretas com destruição da parede posterior (incluindo hérnias por deslizamento ou em 'panturrilha'/mistas); e III C para hérnias femorais. É o grupo que representa maior fraqueza estrutural da região inguinal.
Clinicamente, a hérnia indireta protrui através do anel inguinal interno. Na manobra de Landivar, ao ocluir o anel interno, a hérnia não deve exteriorizar-se se for puramente indireta. No exame físico, o impulso é sentido na ponta do dedo do examinador introduzido pelo canal inguinal, enquanto na direta o impulso é sentido na polpa do dedo.
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