Úlcera Gástrica Tipo I: Classificação de Johnson e Conduta

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 58 anos, tabagista e usuário crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para tratamento de osteoartrite, é admitido na emergência com quadro de dor abdominal súbita e excruciante em andar superior há 4 horas, que rapidamente se generalizou. Ao exame físico, apresenta-se taquicárdico (FC 112 bpm), normotenso (PA 125x75 mmHg), com abdome em tábua e sinal de Blumberg presente em todos os quadrantes. A radiografia de tórax em ortostase revela pneumoperitônio subdiafragmático bilateral. Após estabilização volêmica e início de antibioticoterapia, o paciente é submetido à laparotomia exploradora. O cirurgião identifica uma perfuração de 1,5 cm de diâmetro localizada na pequena curvatura gástrica, na região da incisura angularis, com bordos endurecidos. O restante do inventário da cavidade não demonstra outras úlceras ou cicatrizes duodenais. O paciente permanece estável hemodinamicamente durante a cirurgia. De acordo com a classificação de Johnson e os princípios de cirurgia gástrica, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Realizar a gastrectomia distal incluindo a área da úlcera, com reconstrução a Billroth I ou II, sem a necessidade de vagotomia associada.
2. B) Realizar a vagotomia troncular associada à antrectomia e reconstrução a Billroth II, visto que a localização da úlcera indica um estado de hipersecreção ácida.
3. C) Optar pelo tratamento conservador (Método de Taylor) com aspiração nasogástrica e bloqueadores de bomba de prótons, visto que a dor iniciou há menos de 6 horas.
4. D) Realizar a rafia simples da perfuração com reforço de omento (manobra de Graham), dispensando a realização de biópsia devido ao caráter agudo da complicação.

Pérola Clínica

Úlcera gástrica tipo I (pequena curvatura) → Gastrectomia distal (sem vagotomia necessária).

Resumo-Chave

Úlceras gástricas tipo I de Johnson ocorrem em áreas de hiposecreção ácida; o tratamento definitivo envolve a ressecção gástrica para excluir malignidade e tratar a patologia.

Contexto Educacional

A classificação de Johnson é fundamental para guiar o tratamento cirúrgico da doença ulcerosa péptica gástrica. O tipo I ocorre na pequena curvatura; o tipo II envolve corpo gástrico e duodeno; o tipo III é pré-pilórica; o tipo IV ocorre na pequena curvatura alta (perto da transição esofagogástrica) e o tipo V é induzida por AINEs e pode ocorrer em qualquer local. Em situações de abdome agudo perfurativo com estabilidade hemodinâmica, a gastrectomia distal com reconstrução a Billroth I (gastroduodenostomia) ou Billroth II (gastrojejunostomia) é a conduta de escolha para o tipo I. A ressecção deve incluir a úlcera e a zona de transição da mucosa. Se o paciente estiver instável (choque séptico), a conduta pode ser simplificada para rafia com biópsia e omentoplastia, mas a gastrectomia permanece o padrão-ouro para tratamento definitivo e exclusão de neoplasia.

Perguntas Frequentes

O que define a úlcera gástrica tipo I de Johnson?

A úlcera tipo I é a mais comum (50-60% dos casos) e localiza-se na pequena curvatura gástrica, geralmente próxima à incisura angularis. Diferente dos tipos II e III, ela está associada a uma secreção ácida normal ou baixa, sendo causada principalmente por uma falha nos mecanismos de defesa da mucosa gástrica.

Por que não fazer apenas rafia na úlcera gástrica perfurada?

Diferente das úlceras duodenais, as úlceras gástricas possuem um risco significativo de malignidade (câncer gástrico ulcerado). Além disso, a simples rafia apresenta altas taxas de recidiva e estenose. A ressecção (gastrectomia distal) é preferível em pacientes estáveis pois remove a lesão para análise histopatológica e trata a doença de base.

Quando associar vagotomia na cirurgia de úlcera gástrica?

A vagotomia troncular está indicada para úlceras gástricas que cursam com hipersecreção ácida, especificamente as de Tipo II (corpo gástrico associada à úlcera duodenal) e Tipo III (pré-pilóricas). Na úlcera tipo I, a vagotomia não é necessária, pois não há hipersecreção.

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