Manejo da Diverticulite Complicada: Hinchey e Condutas

HC ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará — Prova 2025

Enunciado

A abordagem terapêutica para indivíduos com diverticulite aguda complicada varia conforme as dimensões e a posição das coleções e das condições clínicas do paciente. Em relação ao manejo da diverticulite aguda complicada, é INCORRETO afirmar que:

Alternativas

1. A) O tratamento cirúrgico deve ser executado quando não for possível realizar a drenagem do abscesso guiada por TC ou por videolaparoscopia.
2. B) O tratamento casos classificados como Hinchey I ou II podem ser conservadores, através da realização de antibioticoterapia sistêmica, ou cirúrgico, realizado em condições seletivas.
3. C) Nos casos de perfuração não bloqueada na diverticulite aguda, com peritonite difusa fecal ou purulenta, o tratamento cirúrgico de urgência deve ser realizado com ressecção do segmento acometido e anastomose primária no mesmo tempo cirúrgico.
4. D) Para os abscessos maiores, a punção percutânea habitualmente guiada por TC com colocação de cateter permite drenagem temporária da coleção e tratamento cirúrgico eletivo subsequente em tempo único em até 80% dos casos. A drenagem do abscesso por videolaparoscopia é uma alternativa.

Pérola Clínica

Hinchey IV (Peritonite Fecal) → Cirurgia de Urgência (Hartmann é o clássico).

Resumo-Chave

Na diverticulite com peritonite difusa (Hinchey III e IV), a cirurgia de urgência é mandatória. A anastomose primária em ambiente de contaminação fecal franca é de alto risco.

Contexto Educacional

A diverticulite aguda é uma complicação comum da doença diverticular dos cólons. A Classificação de Hinchey orienta o tratamento: estágios I e II (abscessos localizados) permitem manejo conservador ou minimamente invasivo, enquanto estágios III e IV (peritonite difusa) exigem intervenção cirúrgica imediata. A alternativa C está incorreta porque, na presença de peritonite fecal (Hinchey IV), a prioridade é o controle do foco infeccioso e a segurança do paciente. Realizar uma anastomose primária sem proteção (estoma de derivação) em um campo com fezes livres é tecnicamente contraindicado na maioria dos protocolos de urgência devido à altíssima taxa de complicações pós-operatórias.

Perguntas Frequentes

O que define a classificação de Hinchey III e IV?

Hinchey III refere-se à peritonite purulenta generalizada (ruptura de um abscesso para a cavidade peritoneal). Hinchey IV refere-se à peritonite fecal generalizada (perfuração livre do divertículo com saída de fezes). Ambas são emergências cirúrgicas que requerem laparotomia ou laparoscopia de urgência.

Qual a conduta para abscessos na diverticulite (Hinchey I e II)?

Abscessos pequenos (< 3-4 cm) podem ser tratados apenas com antibióticos venosos (Hinchey Ia/Ib). Abscessos maiores (> 4 cm) ou que não respondem ao tratamento clínico devem ser submetidos à drenagem percutânea guiada por TC. Isso permite 'esfriar' o processo inflamatório para uma cirurgia eletiva posterior com anastomose primária.

Por que a anastomose primária no Hinchey IV é controversa?

A realização de uma anastomose intestinal em um ambiente de peritonite fecal (altamente contaminado) e em um paciente potencialmente instável aumenta drasticamente o risco de deiscência da sutura. Por isso, a Cirurgia de Hartmann (ressecção do sigmoide, fechamento do coto retal e colostomia terminal) permanece como o procedimento mais seguro nessas condições.

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