HC ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará — Prova 2025
A diverticulite pode apresentar-se de várias formas, com um amplo espectro de gravidade. Os casos de diverticulite aguda complicada por perfuração e peritonite difusa purulenta, segundo a classificação de Hinchey, são classificados como estágio:
Hinchey III = Peritonite Purulenta | Hinchey IV = Peritonite Fecal.
A classificação de Hinchey estratifica a gravidade da diverticulite aguda; os estágios III e IV indicam perfuração livre com peritonite difusa, diferenciando-se pelo conteúdo (purulento vs fecal).
A diverticulite aguda é uma das principais causas de abdome agudo cirúrgico em adultos. A classificação de Hinchey, proposta originalmente em 1978 e modificada posteriormente, continua sendo o padrão-ouro para descrever a gravidade da doença baseada em achados cirúrgicos ou tomográficos. Enquanto os estágios I e II são considerados diverticulite 'complicada mas contida', os estágios III e IV representam a falha dos mecanismos de bloqueio do organismo (epíplon e alças adjacentes), resultando em contaminação de toda a cavidade peritoneal. O manejo evoluiu: para Hinchey III, a lavagem laparoscópica foi estudada como alternativa, mas a ressecção do segmento doente permanece o tratamento mais seguro. Para Hinchey IV, a ressecção é mandatória devido à contaminação fecal maciça.
O estágio IV da classificação de Hinchey é definido pela presença de peritonite fecal generalizada. Isso ocorre quando há uma perfuração livre do cólon (geralmente o sigmoide) que permite a saída de conteúdo entérico (fezes) para a cavidade peritoneal. Clinicamente, o paciente apresenta sinais de irritação peritoneal difusa, sepse grave e instabilidade hemodinâmica. É uma emergência cirúrgica absoluta, tradicionalmente tratada com a cirurgia de Hartmann (ressecção do segmento afetado, fechamento do reto e colostomia terminal), embora em casos selecionados a ressecção com anastomose primária possa ser considerada.
Ambos os estágios representam diverticulite complicada com perfuração livre e peritonite difusa. A distinção reside no material encontrado na cavidade abdominal durante a laparotomia ou laparoscopia: no Hinchey III, a peritonite é purulenta (pus), sugerindo que a perfuração foi bloqueada ou que houve ruptura de um abscesso prévio; no Hinchey IV, a peritonite é fecal (fezes), indicando uma comunicação persistente e ampla com o lúmen intestinal. O prognóstico do estágio IV é geralmente pior devido à maior carga bacteriana e resposta inflamatória sistêmica mais intensa.
O estágio I (abscesso pericólico pequeno ou fleimão) é geralmente tratado com antibioticoterapia venosa e repouso intestinal. O estágio II (abscesso pélvico, retroperitoneal ou à distância) pode ser manejado com antibióticos se o abscesso for pequeno (< 3-4 cm) ou, preferencialmente, através de drenagem percutânea guiada por tomografia se o abscesso for maior. O objetivo nos estágios I e II é o tratamento conservador para permitir uma cirurgia eletiva posterior (se indicada), evitando a morbidade de uma cirurgia de emergência em ambiente contaminado.
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