CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2022
Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, diabético, apresenta quadro de dor mesogástrica que migrou para fossa ilíaca esquerda há 2 dias, com piora progressiva, associada a vômitos. Refere história de constipação crônica. Não defecou no período, porém eliminava flatos. Ao exame físico, encontrava-se em BEG, eupneico, taquicárdico, desidratado e normotenso, com abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda e discreta irritação peritoneal. Leucograma: 14.000. Foi internado para observação clínica, sendo iniciada antibioticoterapia, analgesia e mantido em dieta zero. Após 72 horas de internação, apresentou piora do quadro geral, com migração da dor para toda a pelve, piora da sua intensidade e início de picos febris. Está toxemiado, taquicárdico, levemente eupneico e hipotenso, e seu abdome agora apresenta plastrão palpável em fossa ilíaca esquerda e irritação peritoneal em andar inferior. Sobre o quadro descrito, assinale a alternativa CORRETA:
Diverticulite Hinchey III/IV ou falha terapêutica → cirurgia, geralmente Hartmann, não anastomose primária.
A piora do quadro clínico, com sinais de toxemia, hipotensão e irritação peritoneal difusa, sugere progressão da diverticulite para um estágio mais grave (Hinchey III ou IV, ou falha do tratamento conservador inicial). Nesses casos, a sigmoidectomia com anastomose primária é frequentemente contraindicada devido ao risco de fístula, sendo preferível a cirurgia de Hartmann.
A diverticulite aguda é uma condição comum, e sua apresentação pode variar de quadros leves a complicações graves. A classificação de Hinchey é fundamental para guiar a conduta, estratificando a gravidade da doença. O paciente do caso apresenta um quadro de diverticulite complicada com falha do tratamento conservador inicial e sinais de peritonite, indicando um estágio avançado da doença. Inicialmente, a diverticulite não complicada é tratada com antibioticoterapia e repouso intestinal. No entanto, a piora clínica, com sinais de toxemia, hipotensão e irritação peritoneal, sugere a progressão para um abscesso não contido ou peritonite difusa (Hinchey III ou IV). Nesses cenários, a intervenção cirúrgica é imperativa. Em casos de diverticulite complicada com peritonite ou sepse, a sigmoidectomia com anastomose primária término-terminal é geralmente inadequada devido ao alto risco de deiscência da anastomose em um campo cirúrgico contaminado. A cirurgia de Hartmann, que consiste na ressecção do segmento afetado e colostomia terminal, é a opção mais segura e frequentemente indicada nesses casos, com posterior reconstrução do trânsito intestinal em um segundo tempo cirúrgico.
Hinchey 2 refere-se a um abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal contido, que pode ser manejado com drenagem percutânea e antibioticoterapia, sem peritonite difusa.
A anastomose primária é contraindicada em casos de diverticulite complicada com peritonite difusa (Hinchey III ou IV), instabilidade hemodinâmica, sepse grave ou quando há inflamação e contaminação significativas, sendo preferível a cirurgia de Hartmann.
A colonoscopia não é indicada na fase aguda devido ao risco de perfuração. Ela é recomendada 6-8 semanas após a resolução do quadro agudo para excluir neoplasia maligna, especialmente em pacientes com primeiro episódio de diverticulite complicada.
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