UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Mulher de 45 anos refere dor abdominal difusa, de forte intensidade, com parada de eliminação de flatos e fezes há 2 dias. AP: artrite reumatoide, em uso de AINES. EF: REG, taquicárdica, taquipneia, hipotensa, abdome globoso com RHA diminuídos e descompressão brusca positiva. Exames laboratoriais: leucocitose e aumento de PCR. Rx de abdome: pneumoperitôneo. Indicada laparotomia de emergência. Inventário da cavidade: processo inflamatório intenso acometendo todo o cólon sigmoide, que se encontrava perfurado, e grande contaminação da cavidade com conteúdo fecal, compatível com diverticulite aguda complicada. A classificação de Hinckey modificada é:
Hinchey IV = Peritonite fecal generalizada (perfuração livre com fezes na cavidade).
A classificação de Hinchey orienta a conduta na diverticulite. O estágio IV indica contaminação fecal franca, exigindo intervenção cirúrgica imediata, geralmente com ressecção e estomia.
A diverticulite aguda é uma complicação comum da doença diverticular, e sua gravidade é estratificada pela Classificação de Hinchey modificada. Enquanto os estágios iniciais (I e II), que envolvem abscessos localizados, podem muitas vezes ser manejados de forma conservadora ou com drenagem percutânea, os estágios III e IV representam emergências cirúrgicas absolutas devido à peritonite generalizada. A distinção entre peritonite purulenta (III) e fecal (IV) é crucial, pois a presença de fezes na cavidade abdominal (IV) está associada a uma resposta inflamatória sistêmica muito mais intensa, maior risco de choque séptico e mortalidade elevada. O manejo cirúrgico deve focar na ressecção do segmento afetado e lavagem exaustiva da cavidade. A decisão entre realizar uma cirurgia de Hartmann ou uma anastomose primária depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, do grau de contaminação e das condições nutricionais, sendo a segurança do paciente a prioridade máxima.
O estágio III de Hinchey é caracterizado por peritonite purulenta generalizada. Isso ocorre quando um abscesso diverticular se rompe para a cavidade peritoneal livre ou quando há uma perfuração bloqueada que se torna purulenta e se dissemina por todo o abdome. Diferente do estágio IV, não há contaminação por fezes sólidas macroscópicas na cavidade. Embora ambos exijam cirurgia de emergência, o estágio III pode, em casos muito selecionados e em centros especializados, ser manejado com lavagem laparoscópica, embora a ressecção do segmento doente continue sendo o tratamento mais seguro e amplamente aceito na maioria dos protocolos.
O tratamento padrão-ouro para a diverticulite Hinchey IV (peritonite fecal) é a cirurgia de emergência. A técnica de Hartmann, que consiste na ressecção do cólon sigmoide perfurado, fechamento do coto retal e confecção de uma colostomia terminal, é a mais utilizada devido à gravidade da contaminação e instabilidade do paciente. A anastomose primária com ou sem estomia de proteção é geralmente evitada na presença de peritonite fecal franca, pois o risco de deiscência de sutura é extremamente alto em um ambiente altamente infectado e inflamado. O objetivo principal é o controle do foco infeccioso e a sobrevivência do paciente.
O pneumoperitôneo é um achado radiológico crítico que indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal, sendo sinal de perfuração de víscera oca. Na diverticulite, sua presença sugere que a doença progrediu para uma perfuração livre (estágios III ou IV de Hinchey). Pacientes com dor abdominal aguda, sinais de irritação peritoneal e pneumoperitôneo no RX ou TC devem ser encaminhados imediatamente para laparotomia ou laparoscopia exploradora. A identificação precoce desse sinal é vital, pois a mortalidade da diverticulite perfurada aumenta significativamente a cada hora de atraso no controle cirúrgico da fonte de contaminação.
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