SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2020
Sra. Maria da Luz, 82 anos, pré-frágil, com cognitivo preservado, histórico de ter fumado 5 cigarros ""palheiros"" ao dia desde seus 10 anos (começou ""na roça, para afastar os mosquitos""). Teve primeira consulta no ambulatório de pneumologia há 9 meses, no qual foi aventada hipótese de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, e solicitada espirometria, no entanto perdeu a consulta por quadro de ""infecção pulmonar"" tratado em casa após consulta em Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Iniciado após essa infecção, há 7 meses, formoterol em dose máxima com espaçador (averiguado uso e o mesmo está correto). Há 2 meses, período fora de exacerbação, fez espirometria (com valores pós prova broncodilatadora: Razão entre Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo e a Capacidade Vital Forçada – VEF1/CVF 0,62; VEF1 0,42) e contagem sérica de eosinófilos: 30 células/μl. Interna agora com quadro de tosse com expectoração em grande volume amarelo-esverdeado, além de piora da dispneia basal aos pequenos esforços para ao repouso, com episódios de sibilância, associados à inapetência. Relata vacinas Pneumococica 23 e Influenza em dia, além de tratamento não farmacológico otimizado (incluindo fisioterapia respiratória). BNP (Brain Natriuretic Peptide) normal à admissão. Iniciado tratamento antibiótico e corticoterapia sistêmica, além de inalação com beta 2-agonista de curta duração; está em 4° dia de internamento evoluindo com boa resposta e plano de completar tratamento em domicílio pelo Serviço de Atendimento Domiciliar (SAD). Frente ao quadro clínico atual da paciente acima descrita, e de acordo com as diretrizes de 2019: a Classificação Gold (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), seu estágio, e a conduta farmacológica mais adequada, são respectivamente:
DPOC GOLD D, Estágio 3 (VEF1 30-50%) e ≥2 exacerbações/ano ou 1 hospitalização → Adicionar LAMA ao LABA.
A paciente se enquadra no GOLD D devido ao histórico de duas exacerbações (uma com hospitalização) e sintomas significativos, e Estágio 3 pelo VEF1 entre 30-50%. Como já usa LABA, a próxima etapa é adicionar um LAMA, especialmente com eosinófilos baixos que não justificam ICS como primeira linha.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição comum e progressiva, caracterizada por limitação do fluxo aéreo persistente, geralmente causada pela exposição significativa a partículas ou gases nocivos, sendo o tabagismo a principal causa. A classificação GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) é fundamental para guiar o manejo, combinando a gravidade da obstrução do fluxo aéreo (estágios 1-4 baseados no VEF1) com o nível de sintomas e o risco de exacerbações (grupos A-D). Compreender essa classificação é crucial para a prática clínica e para as provas de residência médica. O estadiamento da DPOC é feito pela espirometria pós-broncodilatador, onde um VEF1/CVF < 0,70 confirma o diagnóstico. O VEF1 percentual do previsto determina o estágio de gravidade (Estágio 1: VEF1 ≥80%; Estágio 2: VEF1 50-79%; Estágio 3: VEF1 30-49%; Estágio 4: VEF1 <30%). A avaliação de sintomas (mMRC ou CAT) e o histórico de exacerbações (número e necessidade de hospitalização) definem os grupos A, B, C ou D, que direcionam a terapia farmacológica. Pacientes com alto risco de exacerbações (≥2/ano ou ≥1 hospitalização) e/ou alta carga de sintomas são classificados nos grupos B ou D. O tratamento farmacológico da DPOC visa reduzir sintomas e o risco de exacerbações. Broncodilatadores de longa duração (LABA e LAMA) são a base do tratamento. Para pacientes no grupo D, a terapia inicial geralmente envolve um LAMA ou a combinação LAMA+LABA. A adição de um corticoesteroide inalatório (ICS) é reservada para pacientes com exacerbações frequentes e eosinofilia sérica (>300 células/μl) ou histórico de asma, devido aos potenciais efeitos adversos. A vacinação contra influenza e pneumococo, e a reabilitação pulmonar, são componentes essenciais do manejo não farmacológico.
Um paciente é classificado no grupo GOLD D se apresentar alto risco (≥2 exacerbações no último ano ou ≥1 hospitalização por exacerbação) E alta carga de sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10). O histórico de hospitalização por exacerbação já é suficiente para classificá-lo como alto risco.
A conduta farmacológica inicial para o grupo GOLD D é um broncodilatador de longa duração (LAMA ou LABA) ou a combinação de LAMA+LABA. A escolha depende da resposta e dos sintomas. Se já estiver em LABA, a adição de LAMA é o próximo passo.
O ICS é considerado para pacientes com DPOC com histórico de exacerbações frequentes, especialmente se houver contagem de eosinófilos séricos ≥300 células/μl, ou histórico de asma. Não é a primeira linha para todos os pacientes do grupo D, especialmente com eosinófilos baixos.
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