CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2021
Paciente feminina, 27 anos, portadora de artrite reumatoide em uso diário de antiinflamatórios não esteroidais há 12 anos, chega no pronto-socorro com história de grande sangramento nas fezes há 1 dia associado a desmaio. Relata que acordou 3 vezes na madrugada com eliminação de fezes com conteúdo sanguinolento vermelho vivo em grande quantidade. Ao levantar-se pela manhã apresentou síncope. Relata que as fezes estavam mais escurecidas há 7 dias. Nega hematêmese. Ao exame físico: regular estado geral, sudoreica, taquicárdica, pálida, descorada 3+/4. Bulhas rítmicas, sem sopros. Abdome com ruídos aumentados,flácido, indolor, sem sinais de peritonite. Inspeção perineal: ausência hemorroidas, plicomas ou fissuras. Toque retal: presença de melena em dedo de luva. Pressão arterial: 90x40 mmHg, frequência cardíaca: 122 bpm, frequência respiratória: 33 ipm. Após estabilização clínica, foi submetida a endoscopia digestiva alta que evidenciou lesão ulcerada em antro gástrico, de aproximadamente 2 cm, com coágulo aderido, impossibilitando visualização dos vasos submucosos. Trata-se de uma úlcera classificada por Forrest em:
Úlcera com coágulo aderido = Forrest IIb, indica alto risco de ressangramento e necessidade de tratamento endoscópico.
A classificação de Forrest é crucial para estratificar o risco de ressangramento em úlceras pépticas e guiar a conduta endoscópica. Um coágulo aderido (Forrest IIb) representa um risco significativo de ressangramento, justificando intervenção.
O sangramento digestivo alto (SDA) é uma emergência médica comum, com úlceras pépticas sendo a principal causa. A etiologia das úlceras pépticas inclui infecção por Helicobacter pylori e uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como no caso da paciente. A apresentação clínica pode variar de melena a hematêmese e choque hipovolêmico, dependendo da intensidade do sangramento. A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico e terapêutico de escolha para o SDA. Durante o procedimento, a classificação de Forrest é utilizada para descrever os achados na úlcera e estratificar o risco de ressangramento. Essa classificação é fundamental para guiar a conduta, indicando quais lesões necessitam de tratamento endoscópico imediato para hemostasia. Uma úlcera com coágulo aderido é classificada como Forrest IIb. Essa lesão tem um risco de ressangramento de aproximadamente 20-30% e, portanto, requer intervenção endoscópica para remover o coágulo e tratar a base da úlcera, geralmente com injeção de epinefrina, clipes ou coagulação térmica, seguida de terapia com Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) em alta dose.
Os principais achados incluem hematêmese (vômito com sangue), melena (fezes escuras e pastosas, com odor fétido), e, em casos de sangramento volumoso, enterorragia (sangue vivo nas fezes) associada a sinais de hipovolemia como taquicardia, hipotensão e síncope.
A classificação de Forrest estratifica o risco de ressangramento de úlceras pépticas após hemostasia endoscópica, guiando a necessidade e o tipo de tratamento endoscópico adicional. Lesões Forrest Ia, Ib e IIa/IIb têm alto risco e requerem intervenção, enquanto IIc e III têm baixo risco.
Uma úlcera Forrest IIb é caracterizada pela presença de um coágulo aderido à sua base. Isso indica um sangramento recente e um risco significativo de ressangramento se o coágulo se desprender, justificando a remoção endoscópica do coágulo e tratamento da lesão subjacente.
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