Classificação de Forrest e Manejo da Hemorragia Digestiva

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025

Enunciado

Homem de 45 anos, usuário crônico de anti-inflamatórios por lombalgia, é internado por melena. EDA: úlcera gástrica em parede posterior do bulbo duodenal, de 10 mm de diâmetro, com coto vascular visível em sua base, sem sangramento ativo. Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Está indicada a monoterapia endoscópica com solução de adrenalina.
2. B) Trata-se de uma úlcera de alto risco de sangramento, classificação de Forrest II C.
3. C) Pelo alto risco de ressangramento, e considerando a localização da úlcera, está indicada a gastrectomia à Billroth-II.
4. D) Está indicada terapia endoscópica, podendo ser realizada injeção de epinefrina associada a algum método hemostático mecânico.

Pérola Clínica

Forrest IIa (vaso visível) → Alto risco de ressangramento; exige terapia combinada (epinefrina + térmico/mecânico).

Resumo-Chave

Úlceras com estigmas de alto risco (Forrest I e IIa) necessitam de intervenção endoscópica. A monoterapia com adrenalina é insuficiente; deve-se associar obrigatoriamente um segundo método hemostático.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) por úlcera péptica é uma emergência médica comum. A classificação de Forrest é a ferramenta fundamental para estratificar o risco de ressangramento e guiar a terapia. Lesões Forrest I (sangramento ativo) e IIa (vaso visível) exigem tratamento endoscópico agressivo. A localização da úlcera na parede posterior do bulbo duodenal é particularmente preocupante devido à proximidade com a artéria gastroduodenal, o que aumenta o risco de sangramentos volumosos e de difícil controle endoscópico. Nesses casos, a terapia combinada (injeção + método mecânico ou térmico) é o padrão ouro para garantir a estabilidade do coágulo e a obliteração do vaso.

Perguntas Frequentes

O que caracteriza uma úlcera Forrest IIa?

Uma úlcera Forrest IIa é caracterizada pela presença de um 'vaso visível não sangrante' no leito da lesão. Este é um estigma de alto risco, com taxas de ressangramento espontâneo que podem chegar a 50% se não houver intervenção. Por isso, pacientes com Forrest IIa devem receber terapia endoscópica imediata e permanecer internados para observação e uso de IBP em dose alta.

Por que a monoterapia com adrenalina não é recomendada?

A injeção de adrenalina (epinefrina) atua principalmente por vasoconstrição local e efeito de tamponamento mecânico pelo volume injetado. No entanto, seu efeito é transitório. Estudos clínicos demonstraram que a associação da adrenalina com um segundo método (como termocoagulação ou clipes metálicos) é significativamente superior na prevenção do ressangramento e na redução da necessidade de cirurgia de urgência.

Qual a conduta para úlceras Forrest IIc e III?

Úlceras Forrest IIc (base com hematina/fundo escuro) e Forrest III (base limpa, com fibrina) são consideradas de baixo risco de ressangramento. Para estas lesões, não há indicação de terapia endoscópica. O manejo consiste em tratamento clínico com Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) por via oral e, dependendo do quadro clínico geral, o paciente pode até receber alta precoce.

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