Classificação de Forrest e Manejo de Úlcera Péptica

IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, de 28 anos de idade, procura o pronto atendimento por fezes de coloração escurecida e de odor fétido há um dia. Tem antecedente pessoal de endometriose, em uso de contraceptivo oral combinado e trometamol cetorolaco em período menstrual. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente, descorada 1+/4+. Abdome está plano, flácido e indolor. Toque retal com presença de fezes escurecidas, de odor forte. Foi submetida a endoscopia digestiva alta, com única alteração mostrada a seguir: Quais são, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a conduta endoscópica indicada?

Alternativas

1. A) Úlcera péptica Forrest la. Terapia combinada de injeção de adrenalina e hemoclipe.
2. B) Úlcera péptica Forrest Ila. Terapia isolada com injeção de adrenalina e realização de secondlook em 24 horas.
3. C) Úlcera péptica Forrest Ilb. Irrigação endoscópica para tentativa de remoção do coágulo e identificação vascular subjacente.
4. D) Úlcera péptica Forrest Ilc. Terapia isolada com pó hemostático.

Pérola Clínica

Forrest IIb (coágulo aderido) → Irrigar vigorosamente para remover o coágulo e tratar o vaso subjacente.

Resumo-Chave

A classificação de Forrest IIb indica alto risco de ressangramento. A remoção do coágulo é necessária para identificar se há um vaso visível ou sangramento ativo por baixo.

Contexto Educacional

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) por úlcera péptica é uma emergência médica comum, frequentemente associada ao uso de AINEs, como o cetorolaco mencionado no caso. A endoscopia deve ser realizada precocemente (nas primeiras 24 horas) para diagnóstico, estratificação de risco e tratamento. O uso de IBP em altas doses (bolus seguido de infusão ou doses intermitentes) é fundamental para manter o pH gástrico > 6, o que estabiliza a formação de coágulos e a agregação plaquetária.

Perguntas Frequentes

O que define a classificação Forrest IIb?

A classificação de Forrest é utilizada para estratificar o risco de ressangramento em úlceras pépticas. O estágio IIb refere-se à presença de um coágulo sentinela aderido à base da úlcera. Esse estágio possui um risco intermediário a alto de ressangramento (cerca de 20-30% se não tratado). A conduta recomendada é a tentativa de remoção do coágulo com irrigação vigorosa ou alça fria para expor a base da úlcera e tratar eventuais vasos visíveis (IIa) ou sangramentos ativos (Ia/Ib).

Qual a conduta se o coágulo for removido e houver um vaso visível?

Se após a remoção do coágulo (Forrest IIb) for identificado um vaso visível não sangrante (Forrest IIa), deve-se realizar terapia endoscópica. O padrão-ouro é a terapia combinada: injeção de adrenalina (para controle de volume e vasoconstrição temporária) associada a um método térmico (eletrocoagulação) ou mecânico (hemoclipes). A terapia isolada com adrenalina não é recomendada devido às altas taxas de ressangramento.

Quais pacientes com úlcera podem receber alta precoce?

Pacientes com úlceras de baixo risco de ressangramento, classificadas como Forrest IIc (base pigmentada/fundo sujo) ou Forrest III (base clara/limpa), podem geralmente ser manejados ambulatorialmente após a endoscopia, desde que estáveis hemodinamicamente e sem outras comorbidades graves. Esses estágios apresentam risco de ressangramento inferior a 5% apenas com terapia de inibidor de bomba de prótons (IBP) oral.

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