Manejo da HDA: Conduta na Úlcera Forrest IIa

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016

Enunciado

Um homem com 33 anos de idade foi trazido ao Pronto-Socorro hospitalar pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com quadro de hematêmese e síncope. A equipe do SAMU encontrou o paciente já acordado, deitado sobre uma poça de sangue vermelho vivo. O paciente relatou uso de anti-inflamatório por 15 dias devido a trauma muscular na perna direita. Ao exame físico, encontra-se consciente, pálido, com extremidades frias; pressão arterial = 90 x 50 mmHg; frequência cardíaca = 130 bpm; frequência respiratória = 26 irpm. Foi realizada reposição volêmica com 2.000 ml de Ringer lactato endovenoso aquecido, com estabilização do quadro hemodinâmico. Logo após esse procedimento, o paciente foi submetido a endoscopia digestiva alta, que evidenciou úlcera gástrica pré-pilórica com vaso visível. Nessa situação, a conduta adequada é:

Alternativas

1. A) Adotar conduta conservadora, já que o risco de ressangramento é médio.
2. B) Realizar hemostasia com adrenalina, já que o risco de ressangramento é médio.
3. C) Encaminhar o paciente para cirurgia imediatamente, já que o risco de ressangramento é iminente.
4. D) Realizar hemostasia com terapia combinada (2 métodos associados), já que o risco de ressangramento é alto.

Pérola Clínica

Úlcera com vaso visível (Forrest IIa) → Risco alto de ressangramento → Terapia combinada obrigatória.

Resumo-Chave

Estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib e IIa) exigem hemostasia endoscópica com dois métodos associados para reduzir taxas de recidiva hemorrágica.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa é frequentemente causada por úlceras pépticas, muitas vezes relacionadas ao uso de AINEs ou infecção por H. pylori. A estabilização hemodinâmica precoce com cristaloides e, se necessário, hemoderivados, deve preceder a endoscopia. A classificação de Forrest é a ferramenta diagnóstica e prognóstica mais importante para guiar a necessidade de intervenção endoscópica e prever o risco de recidiva.

Perguntas Frequentes

O que define a classificação Forrest IIa e qual seu prognóstico?

A classificação de Forrest IIa define uma úlcera com vaso visível não sangrante. Este é um estigma de alto risco de ressangramento, com taxas que podem chegar a 43% se não houver intervenção endoscópica adequada. Diferente do Forrest Ia (sangramento em jato) e Ib (sangramento em porejamento), o IIa não apresenta sangramento ativo no momento da endoscopia, mas a presença do vaso sentinela indica uma erosão iminente da parede arterial, exigindo tratamento imediato.

Quais são os métodos utilizados na terapia endoscópica combinada?

A terapia combinada envolve a associação de dois métodos de hemostasia. O mais comum é a injeção de adrenalina (método de injeção) associada a um método térmico (como eletrocoagulação bipolar ou plasma de argônio) ou a um método mecânico (como a aplicação de hemoclipes). A injeção de adrenalina isolada não é mais considerada tratamento definitivo para estigmas de alto risco, pois atua principalmente por tamponamento temporário e vasoconstrição, sem promover a obliteração permanente do vaso.

Como deve ser o manejo pós-endoscópico desse paciente?

Após a hemostasia endoscópica bem-sucedida de uma úlcera Forrest IIa, o paciente deve ser mantido em observação hospitalar e receber inibidores de bomba de prótons (IBP) em altas doses por via endovenosa (ex: bolus de 80mg seguido de infusão contínua de 8mg/h por 72 horas). O ambiente ácido gástrico impede a formação adequada do coágulo e a cicatrização da úlcera, por isso a supressão ácida vigorosa é fundamental para prevenir o ressangramento precoce.

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