Hemorragia Digestiva Alta: Manejo da Úlcera Forrest IIa

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 55 anos é admitido na sala de urgência devido à hematêmese volumosa há 2 horas, presenciada por familiares. Associou-se a sintomas de melena e hipotensão. Na admissão, apresentava PA: 90x50 mmHg, FC: 118 bpm e hemoglobina de 7,8 mg/dL. O cirurgião iniciou medidas de reanimação com solução cristaloide, terapia medicamentosa com omeprazol intravenoso em dose plena e solicitação de transfusão de hemocomponentes. Após cerca de 24 horas da admissão, foi realizada endoscopia digestiva alta que revelou úlcera duodenal, na parede posterior, com presença de vasos visíveis. O endoscopista classificou a lesão como Forrest IIa. Foram realizadas terapia com adrenalina e aplicação de um clipe hemostático sobre o coto vascular. Com base nas diretrizes do manejo da hemorragia digestiva e na classificação de Forrest, avalie a conduta realizada:

Alternativas

1. A) A lesão Forrest IIa é considerada de baixo risco, não havendo indicação de terapia endoscópica.
2. B) A conduta do endoscopista foi adequada, pois trata- -se de uma lesão de alto risco para ressangramento e requer tratamento endoscópico.
3. C) A conduta foi arriscada, pois, em casos de hemorragia exteriorizada por hematêmese, a conduta mais adequada é a realização de endoscopia digestiva alta em, no máximo, 4 horas da admissão.
4. D) A conduta foi excessiva. Como o sangramento já havia cessado, o tratamento endoscópico poderia ter sido realizado com injeção de adrenalina em monoterapia.
5. E) A conduta foi adequada, mas deve-se proceder com um novo exame (second look) após 12 horas, para confirmar a eficácia da terapia endoscópica.

Pérola Clínica

Forrest IIa = vaso visível não sangrante → alto risco de ressangramento → terapia endoscópica obrigatória.

Resumo-Chave

Lesões Forrest I e IIa/IIb são consideradas de alto risco para recidiva hemorrágica. O tratamento padrão ouro envolve terapia combinada (injeção + método mecânico ou térmico) para reduzir taxas de ressangramento.

Contexto Educacional

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) não varicosa, frequentemente causada por úlcera péptica, exige uma abordagem sistemática baseada na estabilização hemodinâmica seguida de endoscopia precoce (nas primeiras 24 horas). A classificação de Forrest é a ferramenta fundamental para prever o risco de ressangramento e determinar a necessidade de terapia endoscópica. Lesões de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa e IIb) devem ser tratadas durante o procedimento. O uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em dose plena (bolus seguido de infusão contínua ou doses intermitentes altas) é essencial para manter o pH gástrico acima de 6, o que favorece a estabilidade do coágulo e a agregação plaquetária, reduzindo a necessidade de cirurgia e a mortalidade.

Perguntas Frequentes

O que define a classificação Forrest IIa?

A classificação Forrest IIa define uma úlcera péptica com a presença de um vaso visível não sangrante no leito da lesão. É considerada uma estigma de alto risco, com taxas de ressangramento espontâneo que podem chegar a 43% se não for realizada intervenção endoscópica.

Qual a conduta recomendada para Forrest IIa?

A recomendação atual é a realização de terapia endoscópica, preferencialmente combinada. Isso inclui a injeção de adrenalina (para controle de volume e vasoconstrição temporária) associada a um método de hemostasia definitiva, como clipes metálicos (mecânico) ou eletrocoagulação (térmico).

Por que a úlcera de parede posterior do duodeno é preocupante?

Úlceras na parede posterior do bulbo duodenal são particularmente perigosas devido à proximidade anatômica com a artéria gastroduodenal. A erosão deste vaso pode causar hemorragias maciças e de difícil controle endoscópico, muitas vezes exigindo intervenção angiográfica ou cirúrgica.

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