FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2021
Paciente masculino de 51 anos de idade, com nefropatia diabética já em tratamento, é internado na UTI com insuficiência respiratória aguda necessitando de Intubação Orotraqueal e suspeita inicial de covid-19. Após medidas terapêuticas intensivas pelos testes de RT PRC e tomografia de tórax, descartou-se possibilidade de covid-19. No entanto, no 3º dia de internação, o plantonista da UTI aciona a equipe da cirurgia geral por queda de três pontos nos níveis de hemoglobina e melena franca com diagnóstico de hemorragia digestiva alta (HDA). O endoscopista é acionado e, na endoscopia, encontra uma úlcera gástrica na parede posterior com coto vascular visível. O laudo dessa endoscopia deve constar como:
Coto vascular visível em úlcera gástrica = Forrest 2A, alto risco de ressangramento.
A classificação de Forrest é crucial para estratificar o risco de ressangramento em úlceras pépticas com sangramento digestivo alto. Um coto vascular visível (Forrest 2A) indica alto risco e requer intervenção endoscópica imediata para hemostasia.
A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é uma emergência médica comum, e a úlcera péptica é uma das suas principais causas. A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico e terapêutico de escolha, permitindo a visualização direta da lesão e a aplicação de terapias hemostáticas. Para estratificar o risco de ressangramento e guiar a conduta, utiliza-se a classificação de Forrest, que descreve os estigmas de sangramento encontrados na úlcera. A classificação de Forrest categoriza as úlceras em seis tipos: Forrest 1a (sangramento em jato), Forrest 1b (sangramento em babação), Forrest 2a (vaso não sangrante visível ou coto vascular), Forrest 2b (coágulo aderido), Forrest 2c (mancha escura ou hematina) e Forrest 3 (base limpa, sem estigmas de sangramento). As categorias 1a, 1b e 2a são consideradas de alto risco para ressangramento e requerem intervenção endoscópica. No caso de um coto vascular visível (Forrest 2A), o risco de ressangramento é substancialmente alto, podendo chegar a 50%. Isso ocorre porque o vaso exposto pode se romper novamente. Portanto, a identificação de um Forrest 2A na endoscopia é uma indicação formal para a realização de hemostasia endoscópica, que pode envolver injeção de substâncias esclerosantes, aplicação de clipes ou coagulação térmica. O tratamento adequado e a estratificação de risco são cruciais para melhorar o prognóstico dos pacientes com HDA.
A classificação de Forrest divide as lesões em sangramento ativo (Forrest 1a: jato, 1b: babando), sangramento recente (Forrest 2a: vaso visível, 2b: coágulo aderido, 2c: mancha escura/hematina) e lesões sem estigmas de sangramento (Forrest 3: base limpa).
Um coto vascular visível (Forrest 2A) indica um alto risco de ressangramento (aproximadamente 50%), sendo uma indicação clara para terapia endoscópica hemostática imediata para prevenir complicações graves.
A conduta padrão é a terapia endoscópica, que pode incluir injeção de adrenalina, clipagem, coagulação térmica ou uma combinação dessas técnicas, seguida por inibidores da bomba de prótons (IBP) em alta dose.
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