Classificação de Forrest IIb: Conduta Endoscópica

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Você ao avaliar uma mulher de 72 anos, diabética tipo II, em tratamento com prednisolona 20mg por moléstia reumática, internada há 24 horas, recebe o diagnóstico endoscópico de: lesão ulcerada antral, de 10 mm, classificado como Forrest IIb (com coagulo aderido). Nesta paciente o endoscopista deve:

Alternativas

1. A) Orientar o uso de IBP e parar a administração de prednisolona.
2. B) Remover o coágulo da úlcera péptica para avaliar-se o seu leito.
3. C) Como na classificação de Forrest IIb o risco de ressangramento é baixo a conduta é expectante.
4. D) Iniciar o tratamento do Helicobacter pylori (IBP + amoxicilina + claritromicina) pelo período de dez dias.
5. E) Se houver manchas negras secundárias a deposito de hematina, o tratamento passa a ser cirúrgico com ressecção da lesão.

Pérola Clínica

Forrest IIb (coágulo aderido) → Irrigar/remover coágulo para identificar vaso subjacente.

Resumo-Chave

Na classificação de Forrest, o estágio IIb representa uma úlcera com coágulo aderido. A conduta recomendada é a remoção do coágulo para estadiar corretamente a lesão e tratar possíveis vasos visíveis (IIa) ou sangramento ativo oculto.

Contexto Educacional

A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa é uma emergência médica comum, sendo a úlcera péptica a causa principal. A Classificação de Forrest é a ferramenta prognóstica mais importante. Lesões de alto risco (Ia, Ib, IIa e IIb) geralmente requerem intervenção endoscópica e observação hospitalar mais rigorosa. No caso do Forrest IIb, a literatura recomenda a tentativa de remoção do coágulo. Se após a remoção a base da úlcera estiver limpa (Forrest III) ou apenas com manchas (IIc), o risco de ressangramento cai drasticamente. Se revelar um vaso visível, o tratamento combinado (epinefrina + termocoagulação ou clipes) é superior à monoterapia. O manejo clínico deve sempre incluir a pesquisa e erradicação do H. pylori e a revisão do uso de AINEs ou antiagregantes.

Perguntas Frequentes

O que define a classificação Forrest IIb?

A classificação de Forrest é utilizada para estratificar o risco de ressangramento em úlceras pépticas durante a endoscopia digestiva alta. O estágio IIb especificamente define uma úlcera com um coágulo sentinela aderido à base da lesão. Diferente do Forrest IIa (vaso visível não sangrante) ou IIc (mancha de hematina), o IIb esconde a base da úlcera, impedindo a visualização direta do que está mantendo o coágulo ali, o que exige intervenção para avaliação.

Por que remover o coágulo em uma úlcera Forrest IIb?

A remoção do coágulo (por irrigação vigorosa ou alça endoscópica) é necessária porque, em cerca de 25% a 40% dos casos, existe um vaso visível (IIa) ou mesmo um sangramento ativo (Ia ou Ib) por baixo do coágulo. Se o coágulo for apenas deixado no local, o risco de ressangramento espontâneo é alto (cerca de 20-30%). Uma vez removido, se houver uma lesão de alto risco por baixo, o tratamento endoscópico (como injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico) pode ser realizado.

Qual o papel do IBP no manejo da úlcera Forrest IIb?

O uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em doses elevadas (bolus seguido de infusão contínua ou doses intermitentes altas) é fundamental na hemorragia digestiva alta por úlcera péptica. O IBP mantém o pH gástrico acima de 6, o que estabiliza a formação de coágulos e inibe a pepsina, reduzindo significativamente o risco de ressangramento após a terapia endoscópica. No entanto, o IBP não substitui a necessidade de avaliação e possível intervenção endoscópica no Forrest IIb.

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