HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Paciente de 54 anos de idade, trabalhador na construção civil, previamente etilista (consumo diário de 1 litro de cachaça por 30 anos), apresenta história de hematêmese de grande monta há aproximadamente uma hora e meia. Sabidamente hepatopata devido à cirrose de origem alcoólica, porém, com adesão irregular ao tratamento. O filho relata que nos últimos dias o paciente demonstrava confusão mental e episódios de "esquecimento", ocasionalmente apático. Logo depois, foi encaminhado à Sala de Emergência. No exame físico, o paciente encontra-se desorientado, sonolento, com confusão mental evidente, icterícia ++/4+, extremidades frias e úmidas; mioclonias; flapping; reflexos hipoativos; abdome distendido com sinais de ascite moderada; exame de toque retal com sangue em dedo de luva; frequência cardíaca de 140 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; pressão arterial 82x50 mm Hg; temperatura axilar de 36,6º C; glicemia capilar de 92 mg/dl; SpO2: 90% (com curva irregular no monitor). Na cateterização vesical de demora, a diurese é quantificada em 6 mL/kg/hora. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 12 g/dL; hematócrito de 36%; leucograma sem alterações notáveis; TGO 90 U/L; TGP 45 U/L; 130 U/L; creatinina: 1,0 mg/dL; ureia 44 mg/dL; albumina: 3,5 g/dL; bilirrubina total 3,2 mg/dL; INR 2,1.Considerando o quadro clínico e assuntos correlatos, julgue:O paciente apresenta choque hipovolêmico hemorrágico classe IV.
Choque Classe IV → FC >140, PA ↓↓, SNC letárgico e diurese desprezível (<0,5 ml/kg/h).
O choque classe IV caracteriza-se por perda volêmica >40%, hipotensão grave e anúria. No caso, o débito urinário de 6 mL/kg/h invalida a classificação IV.
O reconhecimento das classes de choque baseia-se na estimativa de perda volêmica e na resposta fisiológica. No choque Classe IV, a perda excede 2000ml em um adulto médio, levando a uma falência dos mecanismos compensatórios. A análise do caso clínico mostra um paciente com FC de 140 e PA de 82/50, o que sugere gravidade, mas o débito urinário relatado de 6 mL/kg/h é incompatível com o estado de choque profundo, indicando erro no enunciado ou na interpretação da diurese. Na prática, a ressuscitação deve ser guiada por metas de perfusão (lactato, tempo de enchimento capilar e diurese) e não apenas por tabelas rígidas. O manejo inicial envolve proteção de via aérea, acesso venoso calibroso e protocolo de transfusão maciça se necessário.
O choque classe IV é a forma mais grave de choque hipovolêmico hemorrágico, ocorrendo quando há perda de mais de 40% do volume sanguíneo total. Os sinais clínicos incluem frequência cardíaca superior a 140 bpm, hipotensão arterial acentuada com pressão de pulso muito reduzida, frequência respiratória acima de 35 irpm e estado mental marcadamente deprimido (letargia ou coma). Um marcador fundamental é o débito urinário, que se apresenta desprezível ou ausente (anúria).
O débito urinário reflete a perfusão orgânica e a resposta compensatória renal à hipovolemia. No choque compensado (Classe I e II), a diurese pode estar normal ou levemente reduzida. À medida que o choque progride para Classe III e IV, a redistribuição do fluxo sanguíneo prioriza órgãos vitais (cérebro e coração) em detrimento dos rins, resultando em oligúria (<0,5 mL/kg/h) ou anúria, servindo como um indicador fidedigno de gravidade.
Pacientes cirróticos possuem uma circulação hiperdinâmica basal (débito cardíaco elevado e resistência vascular sistêmica baixa). Na hemorragia varicosa, a resposta adrenérgica pode estar embotada, e a presença de ascite ou encefalopatia pode mascarar ou confundir os sinais de hipoperfusão. Além disso, distúrbios de coagulação pré-existentes (INR elevado) e trombocitopenia agravam o sangramento, exigindo reposição volêmica cautelosa para evitar aumento da pressão portal.
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