UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Pode-se afirmar que a lesão de via biliar extra-hepática representada na figura a seguir é classificada como:
Bismuth Tipo 1 → Lesão do ducto hepático comum com coto > 2 cm da confluência.
A classificação de Bismuth define o nível da lesão biliar; o Tipo 1 envolve o ducto hepático comum, mantendo um coto longo (> 2 cm) abaixo da confluência hilar.
As lesões de via biliar são as complicações mais temidas da colecistectomia. A classificação de Bismuth, introduzida em 1982, permanece como a base para descrever estenoses e lesões do ducto hepático. Ela categoriza as lesões em cinco tipos: Tipo 1 (> 2cm da confluência), Tipo 2 (< 2cm da confluência), Tipo 3 (na confluência, preservando a união dos ductos), Tipo 4 (destruição da confluência) e Tipo 5 (envolvimento de ducto setorial direito). A identificação precisa do nível da lesão através de exames de imagem, como a Colangiopancreatografia Ressonância Magnética (CPRM), é o primeiro passo para o manejo. Lesões diagnosticadas tardiamente costumam se apresentar com icterícia obstrutiva ou colangite. O sucesso do reparo cirúrgico depende da ausência de sepse biliar, boa vascularização do ducto e uma anastomose mucosa-mucosa ampla, geralmente realizada em centros de referência em cirurgia hepatobiliar.
A classificação de Bismuth é fundamental para o planejamento da reconstrução biliar após uma lesão iatrogênica. Ela foca na localização anatômica da lesão em relação à confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Lesões tipo 1 e 2, que preservam um coto do ducto hepático comum, permitem anastomoses biliodigestivas (como a hepaticojejunostomia em Y de Roux) tecnicamente mais simples e com melhores resultados a longo prazo. Já as lesões tipo 3 e 4, que envolvem a confluência ou os ductos intra-hepáticos, exigem técnicas complexas de reconstrução hilar, muitas vezes necessitando de múltiplas anastomoses ou até ressecções hepáticas associadas, apresentando maior risco de estenose recorrente e colangite.
Ambas as lesões ocorrem no ducto hepático comum, abaixo da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. A distinção é baseada no comprimento do coto remanescente: no Tipo 1, o coto do ducto hepático comum tem mais de 2 cm de comprimento. No Tipo 2, o coto é mais curto, tendo menos de 2 cm de comprimento em relação à confluência. Essa diferença é crucial porque quanto menor o coto, maior a dificuldade técnica para realizar uma anastomose segura e sem tensão.
A classificação de Strasberg é mais abrangente e inclui lesões menores, como vazamentos do ducto cístico ou de ductos acessórios (tipos A a D). O tipo E da classificação de Strasberg é, na verdade, uma subdivisão que utiliza integralmente a classificação de Bismuth (E1 a E5) para descrever lesões circunferenciais maiores da via biliar principal. Portanto, quando falamos em Strasberg E1, estamos nos referindo a uma lesão Bismuth 1. Ambas são usadas de forma complementar para descrever a gravidade e a localização das iatrogenias biliares.
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