SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Homem, 20 anos de idade, é trazido pelo SAMU ao Pronto-Socorro, vítima de queda de cerca de cinco metros há uma hora. Paciente dá entrada com colar cervical e prancha rígida, referindo dor em região pélvica. No exame inicial,A. via aérea pérvia, SatO2: 88% com cateter de O2 15L/min; B. murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 28ipm; C. bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 132bpm, PA: 82x52mmHg, abdome indolor, pelve com movimentação da sínfise púbica à palpação e toque retal sem alterações; D. escala de coma de Glasgow=13, pupilas isocóricas e fotorreagentes; E. presença de equimose em períneo e sangue em meato uretral. Realizado FAST: sem líquido livre em cavidade abdominal. Radiografias série trauma evidenciaram fratura no púbis bilateral e disjunção sacroilíaca direita.Caso o paciente seja diagnosticado com trauma renal com laceração cortical maior que 1,0cm, indique a classificação, segundo o ATLS, de acordo com a gravidade:
Laceração renal > 1cm de profundidade sem invasão do sistema coletor = Grau III.
A classificação da AAST para trauma renal define o Grau III como lacerações corticais superiores a 1 cm que não atingem o sistema coletor (ausência de extravasamento de urina).
O trauma renal ocorre em aproximadamente 10% dos traumas abdominais graves. A classificação da AAST é a ferramenta padrão ouro para graduar essas lesões, variando de I (contusão leve) a V (rim estilhaçado ou avulsão hilar). O caso clínico apresenta um paciente com trauma de alta energia (queda de 5 metros) e sinais de choque obstrutivo ou hipovolêmico (hipotensão e taquicardia), além de sinais de fratura de pelve. No contexto específico da lesão renal, a profundidade da laceração é o divisor de águas entre os graus II e III. Lacerações menores ou iguais a 1 cm são Grau II; maiores que 1 cm são Grau III. A ausência de menção a extravasamento de urina ou lesão vascular hilar exclui os graus IV e V. O reconhecimento rápido dessa graduação via TC com contraste (fases arterial, portal e excretora) é crucial para definir se o paciente seguirá para tratamento conservador ou intervenção.
De acordo com a escala da American Association for the Surgery of Trauma (AAST), o Grau III é definido por uma laceração do parênquima renal que se estende por mais de 1 cm de profundidade no córtex, mas que não apresenta evidências de ruptura do sistema coletor (não há extravasamento de contraste/urina na TC) e não envolve lesão de vasos segmentares ou principais. É uma lesão mais grave que o Grau II (laceração < 1 cm) e menos grave que o Grau IV (que atinge o sistema coletor ou vasos hilares).
A diferenciação principal reside no envolvimento do sistema coletor ou de estruturas vasculares. No Grau III, a laceração é profunda (> 1cm), mas limitada ao parênquima. No Grau IV, a laceração se estende através da junção corticomedular até o sistema coletor (pelve renal ou cálices), manifestando-se como extravasamento de contraste na fase excretora da tomografia. Além disso, lesões de artérias ou veias renais segmentares com hematoma contido também elevam a classificação para Grau IV.
Na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis, o trauma renal Grau III é manejado de forma conservadora (não cirúrgica). Isso inclui repouso absoluto, monitorização rigorosa de sinais vitais, controle seriado do hematócrito e observação da hematúria. A intervenção cirúrgica ou angioembolização é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica persistente, hematoma em expansão rápida ou sangramento ativo vultoso identificado na tomografia (blush arterial).
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