FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2024
Um homem de 75 anos de idade encontra‑se internado devido a uma infecção urinária. Ele está recebendo ceftriaxone endovenoso. Urocultura da admissão com Citrobacter (gram‑negativo) multissensível. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta, considerando a frequente associação dessa bactéria com a produção de AMPc
Citrobacter produtor de AmpC → Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxone) são ineficazes; usar Cefepime (4ª geração) ou carbapenêmicos.
Bactérias gram-negativas como Citrobacter podem produzir beta-lactamases AmpC, que conferem resistência a cefalosporinas de 3ª geração (como ceftriaxone), mesmo que o teste de sensibilidade in vitro possa parecer favorável. Nesses casos, cefalosporinas de 4ª geração (cefepime) ou carbapenêmicos são as opções preferenciais devido à sua estabilidade contra AmpC.
A infecção por Citrobacter spp., especialmente Citrobacter freundii, é um desafio clínico devido à sua capacidade de produzir beta-lactamases AmpC. Essas enzimas conferem resistência a uma ampla gama de antibióticos beta-lactâmicos, incluindo penicilinas, cefalosporinas de primeira, segunda e terceira geração, e inibidores de beta-lactamase. A detecção da produção de AmpC é crucial para o tratamento adequado, pois a sensibilidade in vitro a cefalosporinas de terceira geração pode ser enganosa, levando a falha terapêutica. A produção de AmpC pode ser constitutiva ou induzível. No caso de cepas produtoras de AmpC, mesmo que a urocultura inicial mostre sensibilidade ao ceftriaxone, a indução da enzima durante o tratamento pode levar à resistência e falha clínica. Portanto, é fundamental considerar o perfil de resistência intrínseco da bactéria. Para infecções causadas por Citrobacter produtor de AmpC, as opções de tratamento preferenciais incluem cefalosporinas de quarta geração, como o cefepime, ou carbapenêmicos (ex: meropenem, imipenem). O cefepime é mais estável contra a hidrólise por AmpC, tornando-o uma escolha eficaz. A polimixina B e a amicacina são opções para casos de multirresistência, mas não são a primeira escolha para AmpC quando cefepime ou carbapenêmicos são viáveis. A compreensão desses mecanismos de resistência é vital para a prática clínica e para as provas de residência.
As beta-lactamases AmpC são enzimas que hidrolisam antibióticos beta-lactâmicos, incluindo cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração. Elas podem ser constitutivas ou induzíveis, e sua presença torna esses antibióticos ineficazes.
Bactérias gram-negativas como Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii, Providencia spp. e Pseudomonas aeruginosa são conhecidas por produzir AmpC.
O cefepime, uma cefalosporina de 4ª geração, possui uma estrutura molecular que o torna mais estável à hidrólise pelas beta-lactamases AmpC, mantendo sua atividade antimicrobiana contra essas cepas.
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