Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Um casal procurou o serviço de endocrinologia ginecológica com queixa de infertilidade primária há um ano. Ela, com 35 anos de idade, queixava-se de irregularidade menstrual, negava doenças, era nuligesta e não tinha antecedentes familiares relevantes. Trouxe ultrassonografia transvaginal com o útero em anteversoflexão, ovário direito e esquerdo com os volumes, respectivamente, de 15 mL e 16 mL, e múltiplos folículos antrais, sem presença de folículo dominante. Mostrou histerossalpingografia sem alterações. Além disso, apresentou exames de sangue com os seguintes resultados: TSH, testosterona total, sulfato de dehidroepiandrostenediona e 17 hidroxiprogesterona normais e FSH de 6 mUi/dl (normal até 12 mUI/dl). O exame de progesterona era compatível com fase folicular do ciclo. Ele, com 38 anos de idade, sem queixas, negou doenças e antecedentes familiares e mostrou espermograma sem alterações. O médico, após avaliação dos exames, realizou a prescrição de citrato de clomifeno. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
Citrato de clomifeno: primeira linha para anovulação, eficácia ↓ em obesas, ↑ FSH por bloqueio feedback estrogênio.
O citrato de clomifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio (SERM) que atua bloqueando os receptores de estrogênio no hipotálamo e hipófise. Isso impede o feedback negativo do estrogênio circulante, resultando em aumento da secreção de GnRH e, consequentemente, de FSH e LH, estimulando o desenvolvimento folicular e a ovulação. Sua eficácia é reduzida em pacientes obesas.
A infertilidade primária é definida como a incapacidade de conceber após 12 meses de relações sexuais desprotegidas em mulheres com menos de 35 anos, ou 6 meses em mulheres com 35 anos ou mais. A anovulação crônica, frequentemente associada à Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), é uma das principais causas de infertilidade feminina. O citrato de clomifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) de primeira linha para indução da ovulação em mulheres anovulatórias. Ele atua bloqueando os receptores de estrogênio no hipotálamo, o que impede o feedback negativo do estrogênio e leva a um aumento na secreção de GnRH, FSH e LH, estimulando o crescimento folicular. Embora eficaz, o citrato de clomifeno possui limitações. Pacientes obesas apresentam taxas de sucesso inferiores, sendo a perda de peso recomendada antes ou durante o tratamento. O risco de hiperestímulo ovariano é baixo com clomifeno, mas o risco de gestações múltiplas é maior que na concepção natural. O tratamento é classicamente administrado do 3º ao 7º ou do 5º ao 9º dia do ciclo menstrual.
O citrato de clomifeno bloqueia os receptores de estrogênio no hipotálamo, impedindo o feedback negativo do estrogênio. Isso leva a um aumento na secreção de GnRH, que por sua vez estimula a hipófise a liberar mais FSH e LH, promovendo o desenvolvimento folicular e a ovulação.
Os efeitos adversos comuns incluem fogachos, distensão abdominal, sensibilidade mamária, alterações visuais e cefaleia. O risco de gestações múltiplas (principalmente gemelares) é aumentado, mas o risco de hiperestímulo ovariano grave é baixo.
Sim, a obesidade reduz significativamente as taxas de sucesso do tratamento com citrato de clomifeno. A perda de peso é frequentemente recomendada para melhorar a resposta à indução de ovulação e as chances de concepção.
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