UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Gestante de 34 semanas apresenta sorologia (colhida há 2 semanas) positiva para Citomegalovírus, com IgM e IgG positivos. Refere quadro gripal há cerca de 1 mês, com febre baixa, mialgia e cefaleia. A sorologia no início do prénatal, realizada no 2° trimestre, apresentava IgG positivo e IgM negativo. Qual é a conduta mais adequada?
CMV IgG+ IgM+ com IgG+ IgM- prévio e sintomas inespecíficos → Infecção secundária/reinfecção, risco fetal baixo → Observação clínica.
A presença de IgG e IgM positivos para CMV em uma gestante, com IgG positivo e IgM negativo em sorologia prévia, sugere uma infecção secundária (reinfecção ou reativação). Nesses casos, o risco de transmissão vertical e de doença fetal grave é significativamente menor do que na infecção primária, justificando a observação clínica.
O Citomegalovírus (CMV) é a causa mais comum de infecção congênita viral, com potencial para causar sequelas graves no feto. A interpretação correta da sorologia materna é um desafio e um ponto crítico na prática obstétrica, especialmente para diferenciar uma infecção primária de uma infecção secundária (reativação ou reinfecção). Uma infecção primária é caracterizada pela soroconversão (aparecimento de IgG após um IgM negativo) ou pela presença de IgM e IgG positivos com baixa avidez de IgG. Nesses casos, o risco de transmissão vertical e de doença fetal grave é maior, especialmente se a infecção ocorrer no primeiro e segundo trimestres. A infecção secundária, por outro lado, ocorre em mulheres que já possuem IgG positivo e é caracterizada por um risco muito menor de transmissão e de doença fetal grave. No caso apresentado, a gestante tinha IgG positivo e IgM negativo no início do pré-natal (2º trimestre), e agora apresenta IgG e IgM positivos. Isso, associado a sintomas inespecíficos, sugere uma reinfecção ou reativação. Nestas situações, o risco fetal é baixo, e a conduta mais adequada é a observação clínica, sem necessidade de intervenções invasivas como amniocentese ou tratamento antiviral, a menos que haja evidências de comprometimento fetal. A avidez de IgG seria um exame complementar útil para confirmar a cronicidade da infecção.
A sorologia prévia é crucial para diferenciar uma infecção primária de uma infecção secundária (reativação ou reinfecção). A infecção primária, especialmente no primeiro trimestre, confere o maior risco de transmissão vertical e de sequelas graves para o feto.
A amniocentese para pesquisa do DNA viral do CMV é indicada quando há suspeita de infecção primária materna e para confirmar a transmissão vertical, especialmente se houver achados ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal. Não é indicada em infecções secundárias sem sinais de comprometimento fetal.
O risco de transmissão vertical em infecções secundárias (reativação ou reinfecção) por CMV é significativamente menor (cerca de 0,2-2%) em comparação com a infecção primária (30-40%), e a gravidade da doença fetal, quando ocorre, também tende a ser menor.
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