PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Uma mulher de 67 anos, submetida a uma tomografia computadorizada contrastada do abdome e pelve por dor abdominal no quadrante inferior direito, descobriu incidentalmente que tinha um cisto na cabeça do pâncreas. O cisto mede 4 cm e o ducto pancreático principal mede 8 mm. A análise laboratorial demonstra contagem de leucócitos de 8.500/μL, lipase de 25 U/L, bilirrubina total de 0,7 mg/dL, fosfatase alcalina de 74 U/L e CA 19-9 de 5 U/mL. Qual é o próximo passo no tratamento do cisto pancreático?
Cisto >3cm ou Ducto 5-9mm = Worrisome features → EUS-FNA.
Cistos pancreáticos com características de preocupação (worrisome features), como tamanho >3cm ou dilatação do ducto principal, exigem avaliação por ecoendoscopia com punção.
O diagnóstico incidental de cistos pancreáticos aumentou significativamente com o uso frequente de TC e RM. A maioria desses cistos são Neoplasias Mucinosas Papilares Intraductais (IPMN) ou Cistoadenomas Serosos. O desafio clínico reside em identificar quais lesões têm potencial de transformação maligna para adenocarcinoma pancreático sem submeter todos os pacientes a cirurgias de alta morbidade. As diretrizes internacionais, como as de Fukuoka e da AGA, estratificam o risco com base em achados radiológicos e clínicos. No caso apresentado, o tamanho do cisto (4 cm) e a dilatação do ducto (8 mm) são critérios claros para investigação adicional. A Ultrassonografia Endoscópica (EUS) com FNA é o padrão-ouro para essa avaliação, permitindo uma visualização detalhada da parede e do conteúdo do cisto, além da coleta de material para biópsia líquida e análise de marcadores.
De acordo com o Consenso de Fukuoka, as 'worrisome features' (características de preocupação) incluem: cisto ≥ 3 cm, parede do cisto espessada ou realçada, ducto pancreático principal entre 5-9 mm, nódulo mural não realçado ou mudança abrupta no calibre do ducto com atrofia distal. A presença de qualquer uma dessas características indica a necessidade de avaliação por Ultrassonografia Endoscópica (EUS) para melhor estratificação de risco.
Os estigmas de alto risco, que sugerem fortemente malignidade e geralmente indicam cirurgia, são: icterícia obstrutiva em paciente com cisto na cabeça do pâncreas, componente sólido realçado dentro do cisto ou ducto pancreático principal ≥ 10 mm. Nestes casos, a avaliação cirúrgica é prioritária, embora a EUS possa ser usada para confirmação em casos selecionados onde o diagnóstico é incerto.
A punção por agulha fina (FNA) permite coletar o líquido do cisto para análise bioquímica e citológica. A dosagem de CEA (Antígeno Carcionoembrionário) ajuda a diferenciar cistos mucinosos (CEA elevado, geralmente >192 ng/mL) de não mucinosos. A citologia busca células malignas ou displásicas, e a análise de glicose (baixa em cistos mucinosos) tem sido cada vez mais utilizada como marcador complementar de alta acurácia.
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