PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Uma mulher de 67 anos, submetida a uma tomografia computadorizada contrastada do abdome e pelve por dor abdominal no quadrante inferior direito, descobriu incidentalmente que tinha um cisto na cabeça do pâncreas. O cisto mede 4 cm e o ducto pancreático principal mede 8 mm. A análise laboratorial demonstra contagem de leucócitos de 8.500/4uL, lipase de 25 U/L, bilirrubina total de 0,7 mg/dL, fosfatase alcalina de 74 U/LeCA 19-9 de 5 U/mL. Qual é o próximo passo no tratamento do cisto pancreático?
Cisto pancreático > 3 cm com DPP > 5 mm → USE com PAAF para estratificação de risco.
A presença de um cisto pancreático de 4 cm com dilatação do ducto pancreático principal (8 mm) configura um critério de alto risco para malignidade, indicando a necessidade de investigação mais aprofundada. A ultrassonografia endoscópica com aspiração por agulha fina (USE-PAAF) é o método diagnóstico de escolha para análise do conteúdo cístico e citologia, auxiliando na decisão terapêutica.
Cistos pancreáticos são achados cada vez mais comuns devido ao aumento do uso de exames de imagem. A maioria é benigna, mas uma pequena porcentagem pode ter potencial maligno ou ser precursora de câncer. A avaliação inicial envolve a caracterização por exames de imagem como TC ou RM, buscando sinais de risco. A fisiopatologia dos cistos pancreáticos varia, desde pseudocistos inflamatórios até neoplasias císticas mucinosas (NCM) e intraductais papilíferas mucinosas (NIPM), que possuem potencial de malignização. O diagnóstico diferencial é crucial e baseia-se em características radiológicas (tamanho, presença de nódulos, dilatação do ducto) e, quando indicado, na análise do líquido cístico obtido por USE-PAAF. A suspeita de malignidade aumenta com o tamanho do cisto, crescimento rápido, presença de nódulos murais e dilatação do ducto pancreático principal. O tratamento depende da estratificação do risco. Cistos de baixo risco podem ser apenas observados, enquanto cistos com características de alto risco ou suspeita de malignidade requerem investigação mais invasiva, como a USE-PAAF, e em alguns casos, ressecção cirúrgica. É fundamental que residentes compreendam os critérios de risco para guiar a conduta e evitar tanto a vigilância excessiva quanto o subdiagnóstico de lesões malignas.
Os critérios de alto risco incluem icterícia obstrutiva, nódulo mural com realce, e dilatação do ducto pancreático principal (DPP) > 5 mm. Estes achados indicam maior probabilidade de malignidade e a necessidade de investigação aprofundada.
A USE permite uma visualização detalhada do cisto e estruturas adjacentes, além da possibilidade de realizar aspiração por agulha fina (PAAF) para análise citológica e bioquímica do líquido cístico (CEA, amilase, mucina), fornecendo informações cruciais para a estratificação do risco de malignidade.
A dilatação do ducto pancreático principal (DPP) é um sinal de alerta significativo, pois pode indicar obstrução por uma lesão mucinosa ou maligna. Um DPP > 5 mm é considerado um critério de alto risco, justificando uma investigação mais agressiva.
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