Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Uma paciente de 26 anos de idade procurou o pronto-atendimento de ginecologia com queixa de dor súbita de forte intensidade no abdome após relação sexual. Negou febre ou doenças e não tinha antecedentes familiares pertinentes. Apresentava pressão arterial de 120 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 100, abdome flácido e descompressão brusca negativa e dolorosa em fossa ilíaca esquerda. O exame ginecológico especular não apresentou alterações e o exame de toque vaginal mostrou útero intrapélvico com dor importante em região anexial esquerda. Foi solicitada uma ultrassonografia, transvaginal, que descreveu útero em anteversoflexão, com o volume normal, ovário direito sem alterações e ovário esquerdo com imagem complexa, heterogênea às custas de imagens ecogênicas na periferia da formação e presença de septos finos em seu interior. O estudo Doppler apresentou anel vascular periférico e ausência de líquido livre em fundo de saco. Outros exames solicitados foram: β-hCG negativo; hemograma com Hb de 13 g/dl (normal de 12-16 g/dl); e HT de 39% (normal 35-47%). Nesse caso hipotético,
Dor pélvica aguda + cisto ovariano complexo em paciente estável → considerar cisto hemorrágico, manejo conservador inicial.
Em pacientes hemodinamicamente estáveis com dor pélvica aguda e ultrassonografia mostrando um cisto ovariano complexo, especialmente após relação sexual, um cisto hemorrágico é um diagnóstico provável. A conduta inicial é analgesia e observação, com controle hematimétrico, pois a maioria se resolve espontaneamente sem necessidade de cirurgia imediata.
A dor pélvica aguda é uma queixa comum no pronto-atendimento ginecológico, exigindo uma avaliação rápida e precisa para diferenciar condições benignas de emergências cirúrgicas. Em mulheres jovens, a etiologia é vasta, incluindo causas ginecológicas e não ginecológicas. A história clínica detalhada, exame físico e exames complementares, como ultrassonografia pélvica e β-hCG, são fundamentais para o diagnóstico diferencial. Cistos ovarianos complexos, como os cistos hemorrágicos, são uma causa frequente de dor pélvica aguda. Eles se formam quando há sangramento para dentro de um cisto funcional. A ultrassonografia pode revelar uma imagem heterogênea com ecos internos e septos finos. A presença de fluxo vascular periférico e ausência de líquido livre significativo no fundo de saco, em uma paciente hemodinamicamente estável, sugere um cisto hemorrágico, que geralmente tem um curso benigno. O manejo de um cisto ovariano complexo em uma paciente estável é frequentemente conservador. Isso inclui analgesia adequada, observação clínica e monitoramento de parâmetros hemodinâmicos e hematimétricos. A maioria dos cistos hemorrágicos se resolve espontaneamente em algumas semanas. A intervenção cirúrgica é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica, dor refratária, aumento progressivo do cisto ou suspeita de outras condições como torção anexial ou neoplasia maligna.
As causas mais comuns incluem cistos ovarianos (funcionais, hemorrágicos), torção anexial, doença inflamatória pélvica, gestação ectópica, apendicite e endometriose.
Um cisto hemorrágico geralmente apresenta imagem complexa com ecos internos e pode ter fluxo periférico preservado. A torção anexial pode mostrar ovário aumentado, edema estromal, folículos periféricos e, crucialmente, ausência ou redução do fluxo sanguíneo no ovário, embora o fluxo periférico possa estar presente. A ausência de líquido livre significativo também favorece o cisto hemorrágico sobre uma ruptura.
A conduta conservadora é apropriada para pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite generalizada, e com suspeita de cisto hemorrágico. Analgesia, observação e controle hematimétrico são a base do tratamento, pois a maioria desses cistos se resolve espontaneamente.
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