Revascularização no Diabético Multiarterial: CABG vs PCI

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

João da Silva Otávio, um homem de 62 anos, tem um histórico médico significativo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Nas últimas semanas, João notou que sua angina, inicialmente ocasional, tornou-se mais frequente e debilitante. Agora, ele sente dor no peito ao realizar atividades cotidianas, como caminhar pequenas distâncias, sendo classificada como angina Classe III pela Canadian Cardiovascular Society (CCS). Preocupado com a piora dos sintomas, João procurou atendimento médico, onde foi submetido a um teste ergométrico que indicou isquemia miocárdica significativa. Posteriormente, uma coronariografia revelou as seguintes lesões: 70% terço proximal da artéria descendente anterior, 80% em artéria circunflexa em seu terço médio e 90% em artéria coronária direita não dominante. Diante do quadro clínico de João, qual seria a melhor estratégia terapêutica para otimizar seu prognóstico e melhorar sintomas?

Alternativas

1. A) Cirurgia de revascularização miocárdica, como intervenção definitiva.
2. B) Tratamento médico otimizado, com foco no controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular e manejo dos sintomas, sem intervenção invasiva inicial.
3. C) Angioplastia coronariana percutânea com stent convencional, buscando reduzir a isquemia miocárdica e reduzir o tempo do uso de dupla antiagregação e subsequente risco hemorrágico.
4. D) Angioplastia coronaria percutânea (PCI) do ramo descendente anterior com stent farmacológico seguido de tratamento clínico otimizado e angioplastia dos demais ramos se não houver melhora dos sintomas.
5. E) Angioplastia coronariana percutânea com stent farmacológico de todos os vasos, visando a desobstrução das artérias comprometidas, com retorno mais rápido às suas atividades e menor risco de morte em longo prazo em comparação com a cirurgia cardíaca.

Pérola Clínica

Diabético + Multiarterial + DA proximal → Cirurgia de Revascularização (CABG) é superior à PCI.

Resumo-Chave

Em pacientes diabéticos com doença multiarterial complexa e envolvimento da DA proximal, a cirurgia (CABG) reduz mortalidade e eventos cardiovasculares maiores em comparação à angioplastia.

Contexto Educacional

A escolha da estratégia de revascularização em pacientes com doença arterial coronariana estável baseia-se na extensão da doença, presença de comorbidades e complexidade anatômica. O diabetes mellitus é um divisor de águas, pois esses pacientes apresentam doença mais difusa e maior taxa de reestenose intra-stent. As diretrizes atuais (SBC, ESC, AHA) recomendam a cirurgia (CABG) como classe I para diabéticos multiarteriais, visando a redução de mortalidade e necessidade de novas intervenções.

Perguntas Frequentes

Por que a cirurgia é preferível à angioplastia em diabéticos multiarteriais?

Estudos como o FREEDOM demonstraram que, em diabéticos com doença multiarterial, a cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) resulta em menores taxas de morte e infarto do miocárdio em comparação com a intervenção coronariana percutânea (PCI), especialmente quando há lesões complexas ou envolvimento da artéria descendente anterior proximal.

O que define a angina Classe III da CCS?

A classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS) define a Classe III como uma limitação acentuada da atividade física ordinária. A dor ocorre ao caminhar um a dois quarteirões no plano ou subir um lance de escadas em condições normais.

Qual o papel do Escore SYNTAX na decisão?

O Escore SYNTAX avalia a complexidade anatômica das lesões coronarianas. Escores moderados a altos favorecem fortemente a cirurgia em detrimento da angioplastia, pois a revascularização cirúrgica oferece uma proteção mais completa contra novos eventos em anatomias complexas.

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