CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2021
Qual dos pacientes abaixo é o pior candidato para realizar uma cirurgia de PRK miópico?
Herpes ocular prévio = Contraindicação relativa/importante para PRK devido ao risco de reativação viral.
A cirurgia de superfície (PRK) ou LASIK pode desencadear a reativação do vírus herpes simples (HSV) latente no gânglio trigêmeo, levando a complicações corneanas graves.
A seleção criteriosa de pacientes é o fator mais determinante para o sucesso da cirurgia refrativa. Além dos exames de imagem (topografia e tomografia corneana), a anamnese detalhada deve buscar antecedentes de infecções oculares e doenças sistêmicas. O Herpes Simples Ocular é particularmente perigoso porque o laser excimer pode induzir a replicação viral. Embora existam protocolos de profilaxia com antivirais orais (como Aciclovir) para casos selecionados, a maioria dos consensos recomenda evitar a cirurgia eletiva nesses pacientes. Já a estabilidade refracional (variação < 0,50D em 1-2 anos) e a idade mínima (geralmente 21 anos) são critérios básicos que o paciente da questão preenchia, reforçando o herpes como a principal bandeira vermelha.
A história de ceratite epitelial ou estromal por Herpes Simples (HSV) é considerada uma contraindicação importante (muitas vezes absoluta para alguns cirurgiões) para procedimentos como PRK e LASIK. O trauma cirúrgico, o uso de laser excimer e, principalmente, o uso prolongado de corticosteroides tópicos no pós-operatório são gatilhos conhecidos para a reativação do vírus latente. Uma reativação herpética em uma córnea recém-operada pode resultar em defeitos epiteliais persistentes, neovascularização, cicatrizes estromais (leucomas) e derretimento corneano, comprometendo severamente o resultado visual e a integridade do globo ocular.
O leito estromal residual (RSB) é a espessura de tecido corneano que permanece intacta após a ablação pelo laser. No PRK, como não há criação de flap (diferente do LASIK), o RSB costuma ser maior e mais seguro. O limite clássico de segurança é manter pelo menos 250 a 300 micra de leito residual para evitar a ectasia corneana iatrogênica. No enunciado, um leito de 300 micra é considerado seguro e adequado, não sendo o fator que torna o paciente um 'pior candidato' em comparação com o risco de reativação herpética.
Pacientes com doenças autoimunes sistêmicas, como a Artrite Idiopática Juvenil, exigem cautela extrema. Se a doença estiver ativa ou se houver história de uveíte crônica associada, a cirurgia é contraindicada devido ao risco de inflamação pós-operatória incontrolável e má cicatrização. No entanto, se o paciente estiver com a doença sistêmica e ocular controlada há anos, ele pode ser considerado, embora ainda apresente maior risco que um paciente hígido. No contexto da questão, a história de herpes simples é um fator de risco mais direto e específico para complicações corneanas graves pós-laser.
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