Critérios de Segurança em Cirurgia Refrativa para Alta Miopia

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2013

Enunciado

Paciente do sexo masculino, 24 anos de idade, sem uso de lentes de contato gelatinosas há 90 dias, apresenta: refração sob cicloplegia: OD = -14,00DE -1,50DC (180 graus) OE= -13,00DE -2,00DC (150 graus) espessura central da córnea (paquimetria ultrassônica): OD = 498 micrômetros OE = 487 micrômetros ceratometria central: OD = 42,50 x 42,00 ( 180 graus) OE = 42,00 x 41,50 (150 graus) Com relação à possibilidade de correção cirúrgica do erro refracional, pode-se afirmar:

Alternativas

1. A) A medida da espessura central da córnea provavelmente está subestimada pelo método utilizado, sendo necessário repetir a aferição por outros métodos.
2. B) A ablação com excimer laser não está indicada para a correção cirúrgica de toda a ametropia (grau total).
3. C) Extração do cristalino e substituição por lente intraocular é, reconhecidamente, o método de escolha.
4. D) O tipo de planejamento cirúrgico a ser realizado (se PRK ou LASIK) dependerá ainda do exame da retina periférica pela fundoscopia indireta.

Pérola Clínica

Alta miopia + córnea fina → contraindicação para Excimer Laser total (risco de ectasia).

Resumo-Chave

Pacientes com alta miopia e espessura corneana reduzida não possuem margem de segurança para ablação total por laser, pois o leito estromal residual ficaria abaixo do limite seguro.

Contexto Educacional

O planejamento em cirurgia refrativa exige uma análise rigorosa da relação entre o erro refracional e a arquitetura corneana. A regra de Munnerlyn estima que para cada dioptria corrigida, cerca de 12 a 15 micrômetros de tecido central são removidos. Em um paciente com -14,00 dioptrias, a ablação central ultrapassaria 180 micrômetros, o que, somado ao flap do LASIK, deixaria um leito residual perigosamente fino.

Perguntas Frequentes

Qual o limite de segurança para o leito estromal residual?

Tradicionalmente, considera-se que o leito estromal residual (a parte da córnea que sobra após o flap do LASIK e a ablação do laser) deve ser de pelo menos 250 a 300 micrômetros para evitar a ectasia iatrogênica. Em pacientes com alta miopia, a quantidade de tecido removido pelo laser é grande, o que frequentemente torna impossível manter esse limite em córneas com paquimetria inicial baixa.

Por que a paquimetria ultrassônica é importante no planejamento?

A paquimetria ultrassônica mede a espessura total da córnea. Ela é o padrão para decidir a viabilidade da cirurgia refrativa. Se a córnea é fina (geralmente abaixo de 500 micrômetros) e o grau é alto (como -14,00 DE), o laser consumiria muito tecido, fragilizando a estrutura corneana e aumentando o risco de abaulamento progressivo (ectasia).

Quais as alternativas ao laser para este paciente?

Para pacientes com alta miopia e córneas finas, as opções incluem o implante de lentes intraoculares fácicas (como a ICL), que preservam a córnea e o cristalino, ou, em pacientes mais velhos ou com catarata incipiente, a substituição do cristalino transparente por uma lente intraocular (RLE). O laser pode ser usado apenas para correções parciais ou em casos selecionados com técnicas de reforço (crosslinking), mas não para o grau total com segurança.

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