CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2009
Paciente com diplopia corrigida com prismação nos seus óculos deseja ser submetido a cirurgia refrativa. A melhor conduta a seguir é:
Diplopia corrigida com prismas = contraindicação para cirurgia refrativa imediata.
A cirurgia refrativa a laser não consegue incorporar correções prismáticas. Pacientes com desequilíbrio oculomotor dependentes de prismas correm alto risco de descompensação do estrabismo e diplopia intratável após o procedimento.
A seleção de candidatos para cirurgia refrativa vai além da topografia e paquimetria corneana; a avaliação da motilidade ocular e da binocularidade é um pilar essencial do pré-operatório. Pacientes que utilizam prismas em sua prescrição atual apresentam um sistema oculomotor frágil. A cirurgia refrativa pode atuar como um gatilho para a descompensação de desvios, especialmente em pacientes hipermétropes (pela mudança na acomodação) ou naqueles com baixa reserva fusional. O cirurgião deve identificar se o prisma é para um desvio comitante ou incomitante e se há potencial de fusão. Na dúvida, a manutenção da correção óptica convencional (óculos ou lentes de contato) é a conduta mais segura para preservar a visão binocular e evitar queixas pós-operatórias de difícil solução.
A cirurgia refrativa (LASIK ou PRK) é projetada para corrigir erros esféricos e astigmatismos, alterando a curvatura da córnea. Ela não possui a capacidade de corrigir desvios oculares (estrabismo) ou problemas de binocularidade que exigem prismas. O prisma nos óculos desloca a imagem para que ela caia na fóvea de ambos os olhos simultaneamente. Ao remover os óculos e realizar a cirurgia a laser, o paciente perde essa compensação óptica. Além disso, a cirurgia refrativa altera a relação acomodação-convergência, o que pode descompensar um estrabismo latente, transformando uma foria em tropia e resultando em diplopia persistente no pós-operatório.
Embora teoricamente a descentração do tratamento a laser possa induzir um efeito prismático (regra de Prentice), na prática clínica isso é formalmente contraindicado. A descentração intencional da zona óptica gera aberrações ópticas de alta ordem severas, como coma e astigmatismo irregular, resultando em má qualidade visual, halos, glare e perda de sensibilidade ao contraste. O efeito prismático induzido dessa forma é imprevisível e insuficiente para tratar a maioria das diplopias clínicas, criando um problema óptico adicional sem resolver o problema motor subjacente.
A conduta correta envolve uma avaliação exaustiva por um especialista em estrabismo antes de qualquer decisão. Se a diplopia for estável e o paciente desejar independência dos óculos, a estratégia geralmente envolve primeiro a estabilização do quadro motor. Em alguns casos, pode-se realizar a cirurgia de estrabismo para alinhar os olhos e, somente após a estabilidade sensorial e motora comprovada, considerar a cirurgia refrativa para o erro residual. No entanto, se o paciente depende criticamente de prismas para o conforto visual diário, a cirurgia refrativa deve ser contraindicada, pois ele continuará precisando de óculos com prismas mesmo após o laser.
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