SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2022
Um paciente com 62 anos de idade apresenta alteração de hábito intestinal há um ano e perda ponderai de 15 kg em 2 meses. Nega ter realizado exames de rotina. No momento, apresenta diarreia intensa há 24 horas, com vários episódios de evacuações líquidas, associado a dor abdominal difusa. Ao exame físico, está desidratado, com FC = 115 bpm, FR =19 irpm, SatO2 = 97% e temperatura axilar = 37 °C. Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.Caso seja confirmado o diagnóstico de câncer colorretal, pode ser indicada a cirurgia de Hartmann, que consiste na hemicolectomia esquerda e na reconstrução com anastomose primária em dois planos.
Cirurgia de Hartmann = Ressecção + Colostomia Terminal + Sepultamento Retal (Sem anastomose).
A cirurgia de Hartmann é um procedimento de exceção ou urgência que evita a anastomose primária em condições desfavoráveis (peritonite, instabilidade), priorizando a segurança do paciente.
A cirurgia de Hartmann, descrita originalmente por Henri Hartmann em 1921 para o tratamento do câncer de reto, permanece como uma ferramenta vital na cirurgia colorretal de urgência. Diferente da hemicolectomia com anastomose primária, ela prioriza o controle do dano e a redução de complicações pós-operatórias imediatas em ambientes hostis (sepse, isquemia). A decisão entre realizar uma anastomose ou um procedimento de Hartmann depende do julgamento clínico do cirurgião, considerando o escore de Mannheim, o estado nutricional e a estabilidade hemodinâmica do paciente. Embora a reversão da Hartmann seja uma cirurgia complexa, o procedimento inicial salva vidas ao evitar deiscências catastróficas.
A operação de Hartmann consiste na ressecção de um segmento do cólon (geralmente o sigmoide), seguida pelo fechamento do coto retal distal (sepultamento) e a criação de uma colostomia terminal proximal no quadrante inferior esquerdo. É um procedimento em dois tempos, pois a reconstrução do trânsito intestinal (anastomose do cólon com o reto) só é realizada em uma segunda cirurgia, meses depois, após a recuperação clínica do paciente e a resolução do processo inflamatório abdominal.
As principais indicações incluem situações de urgência onde uma anastomose primária seria de alto risco, como na diverticulite aguda perfurada com peritonite fecal (Hinchey III ou IV), obstrução intestinal por câncer colorretal em pacientes instáveis, ou perfurações iatrogênicas/traumáticas com grande contaminação. No contexto do câncer colorretal, é utilizada quando as condições locais (edema, infecção) ou sistêmicas (desnutrição grave, choque) impedem a cicatrização segura de uma emenda intestinal imediata.
A anastomose primária (unir os tecidos imediatamente) exige boa vascularização, ausência de tensão e, idealmente, cavidade limpa. Em quadros de peritonite purulenta ou fecal, o risco de deiscência da sutura (abertura da emenda) é extremamente alto, o que levaria a nova sepse e alta mortalidade. A cirurgia de Hartmann 'retira o paciente do risco', eliminando o foco infeccioso e exteriorizando o trânsito, permitindo uma abordagem mais segura para a reconstrução futura.
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