SES-MA - Secretaria de Estado de Saúde do Maranhão — Prova 2021
Uma paciente do sexo feminino, 65 anos de idade, apresenta um quadro de oclusão intestinal. Foi levada à laparotomia exploradora e no transoperatório a equipe encontrou uma massa tumoral em nível de sigmoide e distensão importante das alças proximal à lesão.Assinale a alternativa que indica a conduta CORRETA:
Oclusão intestinal por tumor de sigmoide com distensão importante → Cirurgia de Hartmann: ressecção, colostomia terminal e fechamento do reto.
Em casos de oclusão intestinal por tumor de sigmoide com distensão importante das alças proximais, a cirurgia de Hartmann é a conduta mais segura. Ela envolve a ressecção do segmento tumoral, a criação de uma colostomia terminal e o fechamento do coto retal, evitando uma anastomose primária em um campo contaminado e com risco de deiscência.
A oclusão intestinal por tumor colorretal é uma emergência cirúrgica comum, especialmente em pacientes idosos. A apresentação clínica típica inclui dor abdominal, distensão, náuseas, vômitos e ausência de eliminação de gases e fezes. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem, como tomografia computadorizada de abdome, que pode identificar o local da obstrução e a presença de distensão das alças proximais. A fisiopatologia da oclusão por tumor envolve o crescimento da massa tumoral, que progressivamente obstrui a luz intestinal, levando ao acúmulo de gases e líquidos a montante. A distensão prolongada pode comprometer a vascularização da parede intestinal, aumentando o risco de isquemia, perfuração e peritonite. A conduta cirúrgica deve ser rápida e eficaz para desobstruir o intestino e tratar a causa subjacente. Em casos de oclusão por tumor de sigmoide com distensão importante das alças e risco de contaminação, a Cirurgia de Hartmann é a conduta de escolha. Este procedimento envolve a ressecção do segmento tumoral, a criação de uma colostomia terminal (geralmente no cólon esquerdo) e o fechamento do coto retal. Essa abordagem evita a anastomose primária em um campo cirúrgico desfavorável, reduzindo significativamente o risco de deiscência e complicações pós-operatórias. A reconstrução do trânsito intestinal pode ser realizada em um segundo tempo, após a recuperação do paciente e melhora das condições locais. Residentes devem dominar essa técnica e suas indicações para um manejo seguro e eficaz da oclusão intestinal maligna.
A Cirurgia de Hartmann é um procedimento cirúrgico que envolve a ressecção do segmento intestinal afetado (geralmente sigmoide ou reto), a criação de uma colostomia terminal e o fechamento do coto retal distal. É indicada principalmente em emergências, como oclusão intestinal por tumor colorretal com distensão importante, perfuração ou peritonite, onde a anastomose primária seria de alto risco.
As vantagens da Cirurgia de Hartmann incluem a redução do risco de deiscência de anastomose em um ambiente contaminado ou com tecido edemaciado, menor tempo cirúrgico inicial e maior segurança para o paciente em condições de emergência. Permite a estabilização do paciente antes de uma eventual reconstrução do trânsito intestinal em um segundo momento.
A anastomose primária é geralmente contraindicada em oclusão colorretal com distensão importante das alças proximais, sinais de isquemia intestinal, contaminação peritoneal significativa, instabilidade hemodinâmica do paciente ou em casos de imunossupressão severa. Nessas situações, a Cirurgia de Hartmann ou outras derivações são preferíveis para minimizar complicações.
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