Diverticulite Perfurada: Conduta na Peritonite Fecalóide

CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2021

Enunciado

Paciente de 78 anos é admitido em pronto-socorro com queixa de dor abdominal há 5 dias, progressiva, com piora importante no dia de hoje. Relata hiporexia, vômitos e febre como sintomas associados. Ao exame físico: mal estado geral, hipotenso, descorado, sudoreico, taquicárdico, desidratado. Após constatado sinais de peritonite, foi submetido à laparotomia exploradora que evidenciou grande quantidade de líquido de aspecto fecalóide em cavidade, processo inflamatório importante em divertículos no cólon sigmoide associado a grande perfuração bloqueada por epiplon. Durante a manipulação destas alças, o paciente apresentou hipotensão refratária a expansão volêmica e necessitou de uso de drogas vasopressoras. A melhor conduta neste caso é:

Alternativas

1. A) Colectomia total com íleo-reto-anastomose.
2. B) Sigmoidectomia segmentar, sepultando o coto retal e confeccionando ostomia proximal.
3. C) Sigmoidectomia segmentar com confecção de anastomose primária manual.
4. D) Não manipular as alças, fechar a cavidade e iniciar tratamento clínico com antibioticoterapia.

Pérola Clínica

Diverticulite perfurada com peritonite fecalóide e instabilidade hemodinâmica → Cirurgia de Hartmann.

Resumo-Chave

A cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal) é a conduta de escolha para diverticulite perfurada com peritonite fecalóide em pacientes instáveis, pois minimiza o risco de deiscência de anastomose em um ambiente séptico e de alto risco.

Contexto Educacional

A diverticulite aguda é uma condição comum, e suas complicações, como a perfuração com peritonite, representam emergências cirúrgicas graves. A classificação de Hinchey auxilia na estratificação da gravidade, sendo os estágios III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecalóide) os mais sérios. Em pacientes com peritonite fecalóide e instabilidade hemodinâmica, a prioridade é o controle da fonte de infecção e a estabilização do paciente. A sigmoidectomia com anastomose primária é contraindicada devido ao alto risco de deiscência em um ambiente séptico e com tecidos inflamados. A Cirurgia de Hartmann é a técnica de escolha nesses casos, pois permite a ressecção do segmento doente e a derivação fecal através de uma colostomia, protegendo o coto retal fechado e minimizando riscos. Embora envolva uma segunda cirurgia para reversão da colostomia, ela oferece a melhor chance de sobrevida em um cenário de alta complexidade e risco.

Perguntas Frequentes

Quando a Cirurgia de Hartmann é indicada em casos de diverticulite?

A Cirurgia de Hartmann é indicada em diverticulite aguda complicada com perfuração e peritonite fecalóide ou purulenta generalizada, especialmente em pacientes instáveis, imunocomprometidos ou com alto risco de deiscência anastomótica.

Quais são os riscos de uma anastomose primária em um cenário de peritonite fecalóide?

Em peritonite fecalóide, o risco de deiscência da anastomose primária é muito elevado devido à contaminação bacteriana, inflamação tecidual e instabilidade hemodinâmica do paciente, podendo levar a sepse grave e morte.

Quais são as etapas da Cirurgia de Hartmann?

A cirurgia de Hartmann envolve a ressecção do segmento colônico afetado (geralmente sigmoide), o fechamento do coto retal distal e a confecção de uma colostomia terminal proximal, que pode ser revertida em um segundo tempo cirúrgico.

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