USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Homem, 64 anos de idade, foi admitido no serviço de emergência devido a obstrução intestinal. Foi realizada radiografia digital que evidenciou ponto de obstrução na transição retossigmoideana. Trata-se de paciente obeso (IMC 31kg/m²) com diabete melito, dislipidemia e hipertensão arterial controlada, sem disfunções orgânicas na admissão no serviço de emergência. Foram realizados os seguintes exames pré- operatórios, demonstrados na tabela a seguir. O achado intraoperatório foi de neoplasia de reto alto, sem outras lesões na cavidade abdominal. Foi realizada retossigmoidectomia à Hartmann (colostomia terminal e sepultamento do reto) com linfadenectomia e o ato operatório transcorreu sem intercorrências técnicas, porém durante a operação foi iniciado noradrenalina devido a hipotensão arterial. Paciente evoluiu sem intercorrências e recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório. O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com estadiamento TNM: pT3N1M0 (1 linfonodo comprometido de 21) Cite duas justificativas para realização de colostomia na operação realizada neste paciente.
Obstrução + Instabilidade Hemodinâmica → Hartmann (evitar deiscência de anastomose).
A cirurgia de Hartmann é preferida em situações de emergência (obstrução) ou instabilidade hemodinâmica para evitar o alto risco de deiscência de anastomose.
A escolha da técnica cirúrgica em neoplasias colorretais obstrutivas depende das condições clínicas do paciente e do status local do cólon. A cirurgia de Hartmann é o padrão-ouro em situações de emergência onde a anastomose primária é considerada insegura. No caso apresentado, dois fatores principais justificam a colostomia: a obstrução intestinal aguda, que impede o preparo adequado do cólon e resulta em alças edemaciadas, e a instabilidade hemodinâmica transoperatória (necessidade de noradrenalina). A hipotensão e o uso de aminas vasoativas causam vasoconstrição esplâncnica, prejudicando a cicatrização de uma eventual anastomose. Além disso, as comorbidades do paciente (obesidade e diabetes) são fatores adicionais que prejudicam a síntese tecidual, reforçando a prudência da técnica de Hartmann para garantir a segurança do paciente no pós-operatório imediato.
Consiste na ressecção do segmento doente (geralmente sigmoide/reto), sepultamento do coto distal e confecção de uma colostomia terminal proximal.
O uso de vasopressores e a hipoperfusão tecidual comprometem a microcirculação da anastomose, elevando o risco de deiscência e sepse abdominal.
Reduz o tempo cirúrgico, evita o manuseio de alças distendidas/preparadas inadequadamente e elimina o risco de fístulas anastomóticas em pacientes críticos.
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