HOSP - Hospital de Olhos de São Paulo — Prova 2020
Paciente de 76 anos atendido no pronto-socorro com queixa de dor abdominal há 6 dias, acompanhada de vômitos e febre aferida. É hipertenso e diabético. Há 3 dias houve piora da dor, mais localizada em fossa ilíaca esquerda com sinais de irritação peritoneal ao exame físico. Durante a laparotomia evidenciou-se grande quantidade de fezes em cavidade além de processo diverticular perfurado, confirmando a hipótese de peritonite fecal. Durante o inventário da cavidade o paciente apresenta hipotensão refratária a volume e necessita de vasopressores para manter pressão arterial média satisfatória. A conduta mais adequada no intra-operatório é:
Peritonite fecal por diverticulite perfurada + choque séptico intraoperatório → Cirurgia de Hartmann (ressecção, sepultamento coto retal, colostomia terminal) é a conduta mais segura.
Em pacientes com peritonite fecal por diverticulite perfurada e instabilidade hemodinâmica (choque séptico) no intraoperatório, a Cirurgia de Hartmann é a opção mais segura. Ela evita a anastomose primária em um ambiente contaminado e com paciente chocado, minimizando o risco de fístula e outras complicações graves.
A diverticulite aguda complicada com perfuração e peritonite fecal é uma emergência cirúrgica grave, associada a alta morbimortalidade, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades, como o caso descrito. A presença de peritonite fecal indica uma contaminação maciça da cavidade abdominal, e a instabilidade hemodinâmica sugere choque séptico, um cenário de alto risco. Nessas situações, a prioridade cirúrgica é o controle do foco infeccioso e a minimização de riscos. A Cirurgia de Hartmann é o procedimento de escolha, pois permite a ressecção do segmento doente e a derivação fecal através de uma colostomia terminal, sem a necessidade de uma anastomose primária em um ambiente hostil. Isso reduz significativamente o risco de complicações como deiscência anastomótica e fístulas, que seriam catastróficas em um paciente chocado. A anastomose primária com ou sem ileostomia de proteção pode ser considerada em casos selecionados de peritonite purulenta localizada ou em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem fatores de risco adicionais. No entanto, na presença de peritonite fecal difusa e choque séptico, a Cirurgia de Hartmann oferece a maior segurança, permitindo uma segunda etapa cirúrgica para reconstrução do trânsito intestinal em um momento mais oportuno e com o paciente em melhores condições clínicas.
A Cirurgia de Hartmann é a conduta mais segura, envolvendo a ressecção do segmento perfurado, o fechamento do coto retal e a criação de uma colostomia terminal.
A anastomose primária em um campo cirúrgico altamente contaminado e em um paciente hemodinamicamente instável apresenta um risco muito elevado de deiscência, fístulas e sepse grave, aumentando a morbimortalidade.
O manejo inclui controle do foco infeccioso (ressecção do segmento perfurado), lavagem exaustiva da cavidade, antibioticoterapia de amplo espectro e suporte hemodinâmico agressivo com fluidos e vasopressores.
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