FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2020
Um paciente de 64 anos, com queixa de dor e distensão abdominal associada à parada de eliminação de gases e fezes há dois dias, em regular estado geral, desidratado e taquicárdico, realiza TC de abdome e pelve que evidencia lesão vegetante e estenosante em cólon sigmoide. Assinale a alternativa que apresenta a conduta cirúrgica a ser adotada, após a reposição hidroeletrolítica inicial.
Obstrução intestinal por lesão estenosante em sigmoide → Cirurgia de Hartmann (colectomia + colostomia + coto retal fechado).
Em casos de obstrução intestinal por lesão maligna no cólon sigmoide, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sem preparo intestinal adequado, a Cirurgia de Hartmann é a conduta de escolha. Ela consiste na ressecção do segmento afetado, criação de uma colostomia terminal e fechamento do coto retal distal, permitindo uma cirurgia em dois tempos.
A obstrução intestinal é uma emergência cirúrgica comum, e quando causada por uma lesão maligna estenosante no cólon esquerdo, como no sigmoide, apresenta desafios significativos. O paciente típico se apresenta com dor abdominal, distensão, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. A avaliação inicial deve focar na estabilização hemodinâmica e hidroeletrolítica, seguida de exames de imagem como a tomografia computadorizada para confirmar a obstrução e identificar a causa. A conduta cirúrgica em casos de obstrução colônica maligna aguda depende de vários fatores, incluindo a localização da lesão, o estado geral do paciente, a presença de peritonite e a experiência do cirurgião. Em situações de emergência, onde o cólon está distendido e sem preparo, a realização de uma anastomose primária apresenta alto risco de deiscência. Nesses cenários, a Cirurgia de Hartmann é frequentemente a opção mais segura. A Cirurgia de Hartmann consiste na ressecção do segmento do cólon obstruído, criação de uma colostomia terminal e fechamento do coto retal distal. Este procedimento permite a descompressão do cólon e a remoção da lesão, enquanto adia a reconstrução do trânsito intestinal para um segundo momento, quando o paciente estiver em melhores condições e o campo cirúrgico mais favorável. Alternativas como a colectomia total com anastomose ileorretal ou hemicolectomia esquerda com anastomose colorretal são geralmente reservadas para casos eletivos ou com condições mais favoráveis.
A Cirurgia de Hartmann é indicada principalmente em emergências como obstrução intestinal maligna do cólon esquerdo, perfuração colônica com peritonite, ou diverticulite complicada, especialmente em pacientes instáveis, idosos ou com comorbidades que contraindiquem uma anastomose primária.
O procedimento envolve a ressecção do segmento do cólon afetado, a criação de uma colostomia terminal (geralmente no cólon transverso ou descendente) e o fechamento do coto retal distal, que é deixado na pelve.
A principal vantagem é evitar uma anastomose primária em um campo cirúrgico contaminado ou em um paciente instável, reduzindo o risco de deiscência da anastomose e sepse. Permite uma recuperação inicial mais segura, com a reconstrução do trânsito intestinal em um segundo momento.
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