Cirurgia de Controle de Danos e Manejo do Abdome Aberto

AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente feminina procura atendimento com queixa de dor abdominal há 5 dias, com piora importante nas últimas 24 horas. Está em uso de antibioticoterapia para ITU. Apresenta-se taquicárdica, hipotensa, pele fria e pegajosa. Abdome pouco distendido, doloroso difusamente, com sinais de peritonite franca. Levada rapidamente ao centro cirúrgico, o inventário da cavidade demonstrou apêndice cecal perfurado, aderido ao ceco, grande quantidade de pus em todos quadrantes e alças intestinais isquêmicas. O cirurgião realizou colectomia direita e, devido à instabilidade hemodinâmica intraoperatória, decidiu pela tática de controle de danos. Sobre o fechamento temporário da parede abdominal, assinale a assertiva correta:

Alternativas

1. A) O uso de técnicas e dispositivos que exijam fixação na aponeurose são contraindicados.
2. B) Nos pacientes em iminente risco de morte o fechamento rápido da pele, com sutura continua é a melhor opção.
3. C) Nos pacientes em que o fechamento definitivo não foi possível, a correção da hérnia resultante deve ser realizada em até 6 meses.
4. D) O objetivo do fechamento tardio é fechar a aponeurose nos primeiros 8 dias, para minimizar possíveis complicações relacionadas ao manejo do abdome aberto.
5. E) Hipertensão intra-abdominal sustentada de 15 mmHg e aumento do pico de pressão inspiratória durante tentativas de fechamento são sinais de alerta de alta pressão abdominal.

Pérola Clínica

Abdome aberto → Objetivo: Fechamento da aponeurose nos primeiros 8 dias.

Resumo-Chave

O fechamento temporário no abdome aberto visa mitigar a hipertensão intra-abdominal e facilitar o re-entry, devendo-se buscar o fechamento definitivo precoce.

Contexto Educacional

O manejo do abdome aberto evoluiu significativamente com o uso de sistemas de fechamento assistido a vácuo (VAC), que ajudam a controlar o efluente peritoneal, reduzem o edema de alças e aplicam uma tração medial contínua na aponeurose. O objetivo primordial é o fechamento fascial precoce para evitar complicações como fístulas enteroatmosféricas e a perda de domicílio abdominal. Em casos de peritonite grave com instabilidade, como o descrito na questão, a colectomia sem anastomose primária e o abdome aberto permitem que o paciente seja estabilizado hemodinamicamente antes de uma reconstrução definitiva. A vigilância da pressão intra-abdominal é mandatória no pós-operatório imediato desses pacientes.

Perguntas Frequentes

O que é a tática de controle de danos (Damage Control)?

É uma abordagem cirúrgica em três etapas para pacientes fisiologicamente exaustos (tríade letal: acidose, hipotermia e coagulopatia). A etapa 1 é a cirurgia inicial abreviada para controle de hemorragia e contaminação. A etapa 2 é a reanimação em UTI. A etapa 3 é a reoperação para reparo definitivo. O abdome aberto é uma consequência frequente da etapa 1 para evitar a síndrome compartimental.

Por que o fechamento da aponeurose deve ocorrer em até 8 dias?

Após esse período, ocorre a retração lateral da aponeurose e a formação de aderências firmes entre as alças intestinais e a parede abdominal ('abdome congelado'), o que torna o fechamento primário extremamente difícil ou impossível, resultando em uma hérnia ventral planejada que exigirá correções complexas no futuro.

Quais são os sinais de alerta durante a tentativa de fechamento abdominal?

Aumento da pressão intra-abdominal sustentada acima de 15-20 mmHg, queda no débito urinário, instabilidade hemodinâmica e, crucialmente, o aumento do pico de pressão inspiratória no ventilador mecânico. Estes sinais indicam que o fechamento está causando hipertensão intra-abdominal, devendo-se optar pela manutenção do abdome aberto com curativo a vácuo ou técnica de Bogotá.

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